Феохромоцитома-параганглиома

A rare neuroendocrine tumor arising from chromaffin cells of the adrenal medulla (pheochromocytoma) or from sympathetic and parasympathetic ganglia (paraganglioma). These tumors are most often benign and may produce catecholamines in excess causing hypertension and sometimes severe acute cardiovascular complications.

Наследственная феохромоцитома-параганглиома (PPGL) - редкое заболевание, возникающее у ,1-,6% пациентов с артериальной гипертензией и у 5% с аденомой надпочечников. Заболеваемость составляет приблизительно ,57 на 1 человеко-лет (,46 для феохромоцитом и ,11 для параганглиом).

Симптоматика может быть вызвана гиперсекрецией катехоламинов. Она вариабельна, изменчива, неспецифична и, иногда, даже полностью отсутствует. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным проявлением и может быть постоянной (5-6%) или пароксизмальной (35%) и ассоциироваться с ортостатической гипотензией. Артериальное давление также может быть нормальным, особенно у пациентов с низкой или отсутствующей гиперсекрецией. Внезапный выброс катехоламинов может вызвать пароксизмальные симптомы, которые присутствовать одновременно: головная боль (6-9%), потливость (55-75%) и учащенное сердцебиение (5-7%). Специфичность и чувствительность этой триады для диагностики феохромоциомы и/или параганглиомы, продуцирующей катехоламины, составляют 94% и 91% соответственно. От десяти до 15% PPGL диагностируются после острой кардиомиопатии, наиболее частой из которых является кардиомиопатия Такоцубо. Другими симптомами, менее частыми, являются общее ухудшение состояния, потеря веса, запор, беспокойство, гипергликемия и тошнота. Параганглиома головы и шеи - классические несекретирующие опухоли: обнаружение иногда возможно только в случае пальпации опухоли в области шеи или отека, а также шума в ушах, гипоакузии или даже паралича черепных нервов (дисфония, дисфагия...). С генетически детерминированными формами могут быть ассоциированы другие опухоли или проявления. Например, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта у пациентов с синдромом Карни-Стратакиса.

Около 4% PPGL возникает в контексте аутосомно-наследуемого синдрома. Было идентифицировано более 15 предрасполагающих к заболеванию генов (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, RET, VHL, NF1, TMEM127, MAX, FH...). Около 6% случаев являются спорадическими, но до 3% спорадических опухолей на самом деле несут соматические мутации в этих известных генах.

Диагноз секретирующей PPGL основывается на измерениях свободных метанефринов в плазме или 24-часовых фракционированных метанефринов в моче. Для определения локализации опухоли с помощью методов традиционной и ядерной медицины необходимо рентгенологическое исследование. Биопсию не рекомендуется проводить вследствие высокого риска острого гипертонического криза, вызванного катехоламинами, и гематомы. Раннее начало и/или наличие множественной внепочечной PPGL, двусторонней феохромоцитомы или метастазов позволяют заподозрить генетическую форму.

У пациентов с пароксизмальными симптомами основными дифференциальными диагнозами являются панический синдром, приливы, карциноидный синдром.

Пренатальная диагностика не проводится, за исключением пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау (VHL). Генетическое тестирование может быть предложено детям из группы риска старше 6 лет.

Проведение генетического тестирования рекомендовано всем пациентам с диагнозом PPGL, поскольку 4% случаев наследуется аутосомно. Кроме того, ведение пациента корректируется в соответствии с измененным геном (например, требуется более интенсивное наблюдение за пациентами с патогенным вариантом в гене SDHB, поскольку имеется ассоциация с повышенным риском злокачественных образований). Также важно предлагать скрининг на носительство патогенного варианта родственникам первой линии.

Для PPGL, продуцирующих катехоламины, лечение заключается в их хирургическом иссечении. Пациентам необходимо пройти предоперационную альфа-адренергическую блокаду и регидратацию для предотвращения гипертонического криза во время операции. В случае тахикардии на втором этапе можно добавить кардиоселективный бета-блокатор. Лучевая терапия может быть предложена при нефункционирующих параганглиомах основания черепа и шеи. Нередко при оперативном лечении имеется риск повреждения сосудов головного мозга. В отношении метастатического PPGL нет единого мнения. Терапевтическое решение требует междисциплинарного обсуждения группой экспертов (хирургия, метаболическая или обычная лучевая терапия, эмболизация, химиотерапия, таргетная терапия...). Ведение пациентов должно осуществляться в специализированном центре.

Острые сердечно-сосудистые осложнения (внезапная смерть, острая стресс-индуцированная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность...) являются наиболее частыми причинами смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, метастазирование или рецидив могут наблюдаться примерно в 15% случаев, особенно в случаях имеющейся генетической предрасположенности.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет