Мы в ответе за тех, кому поставили диагноз

Авторская колонка заведующей лабораторией наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, д.м.н., доцента Екатерины Юрьевны Захаровой для журнала «RARUS: Редкие болезни в России».

Медицинская генетика сегодня переживает новый виток эволюции: меняются не только технологии диагностики, меняется сама философия помощи пациентам с наследственными заболеваниями. Как в уже обозримой перспективе поменяются роли медицинского генетика, врача, пациента?

От расшифровки генома к маршруту пациента

Еще совсем недавно главными задачами были установить диагноз и оценить риск повторного рождения в семье ребенка с наследственным заболеванием. После определения точной причины заболевания врач проводил медико-генетическое консультирование и, по сути, считал свою работу завершенной. Однако в наши дни ситуация кардинально изменилась. Мы живем в эпоху, когда расшифровка генома перестает быть уникальной технологией.

В некоторых странах уже реализуются программы геномного анализа новорожденных, а развитие высокопроизводительного секвенирования позволяет за несколько недель собрать информацию практически обо всех генах человека.

В России благодаря расширенному неонатальному скринингу ежегодно тысячи детей получают шанс начать лечение еще до появления первых симптомов заболевания, что можно назвать одним из самых значимых достижений отечественного здравоохранения последних лет. Однако достигнутые успехи закономерно повлекли за собой новый, гораздо более сложный вопрос: что делать после того, как диагноз поставлен? Ведь для семьи, получившей заключение врача, история не заканчивается. Скорее наоборот – именно здесь и начинается самый трудный этап.

Развитие высокопроизводительного секвенирования позволяет за несколько недель собрать информацию практически обо всех генах человека. Но что дальше?

Новая философия в генетике

Давайте проследим эволюцию роли медицинской генетики последнего века. В первой половине XX века медицинская генетика была прежде всего наукой наблюдательной. Врачи учились распознавать редкие заболевания, описывать их клинические проявления и понимать закономерности наследования. Затем наступила эпоха лабораторной диагностики. Развитие цитогенетики, биохимии и молекулярной генетики позволило не только предполагать диагноз, но и доказывать его на уровне хромосомы, гена или фермента.

Начало XXI века стало временем становления молекулярной медицины, когда мы научились читать не отдельные гены, а весь геном человека. Казалось, что главная проблема решена. Однако именно здесь выяснилось, что обнаружить генетический вариант – еще не значит понять его значение.

Каждый расшифрованный геном приносит не только ответы, но и новые вопросы. Какие из выявленных изменений действительно вызывают заболевание, а какие вполне «безобидны»? Могут ли они стать основой для разработки новой терапии?

Итак, медицинская генетика сегодня перестает быть исключительно диагностической специальностью. Ее задача уже не ограничивается поиском причины болезни и включает в себя сопровождение пациента на протяжении всей жизни, помощь семье в принятии сложных решений, подбор современной терапии, мониторинг ее эффективности, профилактику повторных случаев заболевания. И все чаще в повестке медицинской генетики звучит тема участия в разработке новых персонализированных методов лечения.

Задача современной медицинской генетики уже не ограничивается поиском причины болезни – она включает в себя сопровождение пациента на протяжении всей его жизни.

Новая роль врача-генетика

Еще несколько десятилетий назад в медицинской генетике, как и во многих других медицинских специальностях, главным носителем знаний выступал, как правило, врач, который и принимал ключевые решения. Современная генетика постепенно отходит от такой модели. Причина заключается не в недостатке осведомленности врача, а, напротив, в значительном расширении спектра возможностей.

Кроме того, меняются отношения врача и пациента. Сегодня именно семье все чаще приходится принимать решения, для которых не существует единственного правильного ответа. Что выбрать – пренатальную диагностику или преимплантационное генетическое тестирование? Отдать предпочтение инновационной терапии, участию в клиническом исследовании или применению экспериментальных методов лечения, долгосрочные результаты которых пока не совсем известны?

Новый подход основан на концепции совместного принятия решений (shared decision-making), которая становится одним из важнейших принципов медицины. Врач не принимает решение вместо родителей, а предоставляет им всю необходимую информацию, помогает понять последствия каждого из вариантов и поддерживает их независимо от сделанного выбора. Такая модель требует гораздо большего времени, опыта и вовлеченности, чем традиционная консультация. Ее неотъемлемой частью являются доверие между врачом и семьей, а также психологическая поддержка и длительный контакт с пациентом.

Поэтому медицинская генетика постепенно утрачивает свое узко диагностическое значение и начинает сопровождать человека на протяжении всей его жизни. Перефразируя известное выражение Антуана де Сент-Экзюпери, генетики в ответе за тех, кому поставили диагноз. В этом, пожалуй, заключается главное отличие медицинской генетики XXI века от той специальности, какой она была еще 20-30 лет назад. Если раньше успех работы приравнивался к правильно поставленному диагнозу, то сегодня он измеряется реальной помощью, оказанной пациенту и его семье.

Сегодня медицинский генетик меняет роль: он не только специалист по установке диагноза, но и должен помочь пациенту сориентироваться в возможностях терапии, мониторинга здоровья и других вопросах.

Новая архитектура медико-генетической службы

При изменении философии медицинской генетики неизбежно должна меняться и сама организация медико-генетической службы. На протяжении многих десятилетий ее основой была медико-генетическая консультация. Пациент обращался к врачу, проходил обследование, получал заключение и рекомендации. Для большинства наследственных заболеваний этого было достаточно, поскольку возможности лечения были ограничены, а основными задачами оставались установление диагноза и оценка риска повторного рождения больного ребенка.

Развитие расширенного неонатального скрининга сделало возможным выявление заболевания до возникновения первых симптомов. Появились препараты, способные изменить естественное течение болезни, если лечение начато в первые недели или даже дни жизни. Разрабатываются генная терапия, антисмысловые олигонуклеотиды, РНК-терапия и другие высокотехнологичные методы лечения. Все больше наследственных заболеваний перестают быть неизлечимыми. Именно поэтому следующий этап развития службы должен заключаться не только в расширении программ скрининга, но и в выстраивании непрерывного маршрута пациента.

Планы до 2036 года

Федеральные центры (3Б)

Центры функциональной геномики, разработки новых методов диагностики и основа создания платформенных терапий

Межрегиональные центры (3А)

Высокотехнологичные лабораторные центры компетенций, обеспечивающие массовый и селективный скрининг, подтверждающие диагностику и контроль качества исследований

Региональные медико-генетические консультации

«Единое окно» для пациента, координирующие весь маршрут семьи от постановки диагноза до лечения, наблюдения и репродуктивного консультирования

*3Б И 3А

Официальные обозначения генетических центров различных уровней, введенные классификацией Минздрава России

ФОРМУЛА ПАЦИЕНТА
Нагрузка в региональной медико-генетической консультации на одного пациента
• Первичная консультация семьи
• Консультация после подтверждения диагноза
• Обследование родителей, братьев/сестер и других родственников
• Консультации по терапии
• Репродуктивное консультирование
• Контроль терапии

1 выявленный пациент = > 6 медико-генетических консультаций

Конструируем модель многоступенчатой помощи

Сегодня уже существуют все основные звенья помощи орфанному пациенту, однако пока точно и официально не сформулированы задачи каждого из этих звеньев. И такая неартикулированность может становиться разрывом в эффективной помощи пациенту. Где-то будут полномочия, но окажется дефицит компетенций. Где-то, напротив, компетенции не будут подкреплены полномочиями юридически или возникнет дублирование функций. Давайте определим, как это могло бы и должно быть.

Региональные медико-генетические консультации
► Должны стать для пациента и его семьи центром маршрутизации и мониторинга терапии
► Именно здесь должен начинаться путь семьи: сообщение диагноза, организация дополнительных исследований, взаимодействие с федеральными учреждениями, подготовка документов для назначения терапии, лабораторный мониторинг, семейное консультирование и сопровождение последующих беременностей

Межрегиональные медико-генетические центры
► Должны стать базой высокотехнологичной лабораторной диагностики
► Такая диагностика обеспечивает массовый и селективный скрининг, подтверждение диагнозов и контроль качества исследований

Федеральные научные медико-генетические центры
► Должны сосредоточиться на развитии функциональной геномики, создании новых диагностических платформ и разработке технологий персонализированной терапии

В России уже существует большинство элементов такой модели. Созданы межрегиональные центры расширенного неонатального скрининга, федеральные референсные центры, развиваются центры орфанных заболеваний в регионах, сформирован государственный фонд «Круг добра». Однако сегодня все они функционируют параллельно. Осталось собрать конструкцию в единое целое.

Возможно, через десять лет расшифровка геномов новорожденных станет обычной практикой, однако успех определяется не числом секвенирований или даже точных диагнозов. Мы сможем говорить о реальных достижениях только тогда, когда семьи пациентов перестанут оставаться с болезнью один на один и получат поддержку благодаря системе, сопровождающей их на всем пути – от постановки диагноза и выбора терапии до рождения здоровых детей в следующем поколении.