Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura is the hereditary form of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP; see this term) characterized by profound peripheral thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) and single or multiple organ failure of variable severity.

Врожденная ТТП встречается гораздо реже, чем иммуноопосредованная форма заболевания (иммуноопосредованная ТТП), составляя лишь 5% всех случаев ТТП. До 217 года в Международном регистре наследственной тромботической тромбоцитопенической пурпуры было зарегистрировано 123 случая. Ежегодная заболеваемость оценивается менее чем в 1/1.

У большинства пациентов манифестация происходит в неонатальный период или в детстве, но клинические проявления высоковариабельны: у одних - легкие проявления изолированной тромбоцитопении в детстве, у других - тяжелая неонатальная гипербилирубинемия с эпизодами тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии, развивающимися вскоре после рождения. Кроме того, манифестация может произойти и во взрослом возрасте, особенно у женщин, когда начальный эпизод явной ТТП вызван первой беременностью. Инфекции и вакцинации также являются провоцирующими факторами. Клиническое течение врожденной ТТП обычно характеризуется более длительными рецидивами, чем при иммуноопосредованной форме (иТТП), при этом у приблизительно 5% пациентов с врожденной ТТП развивается хроническое, часто рецидивирующее заболевание. Как и при иммуноопосредованной ТТП, у пациентов также могут развиваться неврологические аномалии, почечные проявления, сердечная дисфункция и желудочно-кишечные симптомы вследствие широко распространенного микроваскулярного тромбоза.

Врожденная ТТП вызывается мутацией в гене ADAMTS13 (9q34), кодирующем ADAMTS13, металлопротеиназу, участвующую в расщеплении сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда с пенетрантностью более 9%. Мутации в основном в компаунд-гетерозиготном и реже гомозиготном состоянии, что объясняет различный возраст манифестации и тяжесть/частоту эпизодов, наблюдаемых у пациентов с врожденной ТТП.

Диагноз ТТП следует рассматривать у всех пациентов с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Положительный семейный анамнез, лабораторные исследования (обнаружение шистоцитов в мазках периферической крови, высокий уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке, низкий уровень тромбоцитов и ретикулоцитоз) и тяжелая недостаточность ADAMTS13 (<1% от нормальных значений) в отсутствие антител к ADAMTS13, предполагает диагноз врожденной ТТП. Диагноз подтверждается молекулярным анализом, выявляющим мутацию в гене ADAMTS13 в компаунд-гетерозиготном или гомозиготном состоянии.

У беременных необходимо отличать врожденную ТТП от иТТП, атипичного гемолитико-уремического синдрома и HELLP-синдрома.

Врожденная ТТП наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Семьям, в которых были выявлены случаи заболевания, следует пройти генетическое консультирование. Женщины с диагнозом врожденная ТТП также должны получить консультации по беременности для информирования их о большом риске обострений ТТП и своевременно спланировать стратегию ведения (от зачатия до послеродового периода), которая в основном включает профилактическую плазмотерапию. Также рекомендуется обследование сибсов на активность ADAMTS13.

Острые эпизоды врожденной ТТП можно лечить инфузией плазмы (1-15 мл/кг/день до ремиссии), но новорожденным обычно требуется обменное переливание крови. Пациентам с хроническим рецидивирующим течением заболевания может быть назначена профилактическая плазмотерапия. Во время беременности для поддержания уровня активности ADAMTS13 около 15% необходимы регулярные инфузии плазмы в дополнение к тщательному клиническому и биологическому мониторингу со стороны экспертного центра. Во время третьего триместра может потребоваться терапевтическая плазмофильтрация для предотвращения гиперволемии.

В отсутствие лечения ТТП представляет собой заболевание с быстрым смертельным исходом (уровень смертности > 9%). Введение терапевтической плазмофильтрации и инфузии плазмы привело к снижению смертности примерно до 15%. Плазмотерапия также предотвращает длительные органные осложнения вследствие хронических рецидивов.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет