Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is an aggressive and life-threatening form of thrombotic microangiopathy (TMA; see this term) characterized by profound peripheral thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) and organ failure of variable severity and is comprised of congenital TTP and acquired TTP (see these terms).

ПТПП обычно возникает в зрелом возрасте, тогда как ВТПП обычно в неонатальном периоде, в детстве или во время беременности. Начало обычно острое, но первые симптомы могут включать усталость, пурпуру или экхимозы, боль в животе, артралгию и миалгию, напоминающие приступы гриппа. Диссеминированный микроваскулярный тромбоз приводит к периферической тромбоцитопении потребления, микроангиопатической гемолитической анемии и мультисистемному повреждению органов, с церебральными (головная боль, спутанность сознания, нарушение сознания, кома, судороги, гемипарез и нарушения зрения), сердечными (аритмия, инфаркт, застойная сердечная недостаточность и остановка сердца) и желудочно-кишечными (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) проявлениями. Пурпура и петехии - наиболее частые проявления кровотрчивости. Поражение почек обычно умеренное. Лихорадка встречается менее чем у 5% пациентов. У пациентов с ПТПП может возникнуть только один эпизод в жизни, а рецидивы возникают в 3-4% случаев при отсутствии превентивной терапии. Хроническое и часто рецидивирующее течение болезни более типично для пациентов с ВТПП без профилактического лечения.

ТТП обусловлено значительно сниженной активностью (<1%) ADAMTS13, металлопротеиназы, участвующей в расщеплении сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда. При ВТПП дефицит ADAMTS13 вызывается гомозиготными или компаунд-гетерозиготными мутациями ADAMTS13 (9q34), В свою очередь присутствие иммуноглобулинов G (IgG) антител к ADAMTS13 ассоциированы с ПТПП.

Во-первых, диагноз ТМА должен предполагаться у пациентов с микроангиопатической гемолитической анемией и отрицательным прямым тестом на антиглобулин, связанный с периферической тромбоцитопенией, особенно при наличии сопутствующей органной недостаточности (поражение головного мозга, почек или сердца, боль в животе). После постановки диагноза ТМА необходимо идентифицировать ТТП. Серьезное подозрение возникает у пациентов с ТМА, когда выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов <3 г / л) сочетается с легким поражением почек (уровень креатинина сыворотки <2,27 мг / дл). Однако диагноз ТТП можно установить только по активности ADAMTS13, которая ниже уровня детекции (активность <1%). ВТПП характеризуется стойким тяжелым дефицитом ADAMTS13 при отсутствии идентифицируемых антител против ADAMTS13. Секвенирование гена ADAMTS13 позволяет идентифицировать биаллельные мутации. Приобретенная ТПП ассоциирована с антителами против ADAMTS13 в сыворотке крови. В 2% случаев антитела могут не обнаруживаться, но активность ADAMTS13 нормализуется после острой фазы заболевания.

Дифференциальная диагностика включает другие ТМА (гемолитико-уремический синдром, посттрансплантационная ТМА, ТМА ассоциированная с химиотерапией или лекарственными препаратами, ВИЧ/СПИД, а также HELLP синдром) и другие заболевания, включая тяжелый антифосфолипидный синдром, тяжелый сепсис, дефицит витамина B12, злокачественную гипертензию и тяжелую диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

ВТПП наследуется аутосомно-рецессивно, поэтому рекомендуется генетическое консультирование. Риск унаследовать болезнь составляет 25%, если оба родителя являются здоровыми носителями.

Учитывая тяжесть заболевания и риск внезапной полиорганной недостаточности, рекомендуется ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии до восстановления количества тромбоцитов. Текущий стандарт медицинской помощи состоит из плазмафереза с восполнением активного ADAMTS13 из донорской плазмы (и, в меньшей степени, удаления антител против ADAMTS13 и проагрегантных соединений), иммуносупрессивной терапии (например, глюкокортикоидов и ритуксимаба для предотвращения образования антител к ADAMTS13 и каплацизумаба). Каплацизумаб — это нанотело против фактора фон Виллебранда (VWF), которое ускоряет восстановление количества тромбоцитов и предотвращает худшие исходы. После выздоровления пациентам необходимо длительное наблюдение с регулярной оценкой активности ADAMTS13. Если наблюдается снижение активности ADAMTS13, следует предложить превентивную инфузию ритуксимаба.

При своевременной диагностике и соблюдении стандартов лечения прогноз заболевания обычно отличный, более чем в 95% случаев наблюдается полное выздоровление. Однако в значительном количестве случаев пациенты страдают нейрокогнитивными расстройствами, включая хроническую усталость, проблемы с памятью и концентрацией, а также депрессию. Эти проблемы до сих пор не имеют четкого объяснения и существенно влияют на качество жизни пациентов.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет