Приобретенный синдром Фанкони, ассоциированный с моноклональными легкими цепями Ig

A rare monoclonalgammopathy characterized by renal proximal tubule dysfunction secondary to monoclonal kappa light chain deposits in proximal tubular cells. Clinical presentation is with variable chronic kidney disease, low molecular weight proteinuria, aminoaciduria, hyperphosphaturia, uricosuria, bicarbonaturia, and non-diabetic glycosuria. Renal phosphate and urate wasting may cause hypophosphatemia and hypouricaemia.

На сегодняшний день в медицинской литературе описано менее 1 случаев.

Часто выявляется у пациентов старше 5 лет с различной степенью тяжести течения хронической болезни почек (CKD). Возможна низкомолекулярная протеинурия, генерализованная аминоацидурия, урикозурия, фосфатурия, бикарбонатурия (которая может вызвать метаболический ацидоз средней степени тяжести) и нормогликемическая глюкозурия. Низкомолекулярная протеинурия – это наиболее чувствительный тест, а недиабетическая глюкозурия - наиболее специфичный симптом. Возможны гипофосфатемия и гипоурикемия и/или метаболический ацидоз средней степени тяжести. Экскреция фосфатов с мочой может быть высокой степени тяжести, вызывая деминерализацию костей и рахит у детей или остеомаляцию у взрослых. Боль в костях или патологические переломы являются возможными проявлениями этого состояния. Заболевание часто возникает на фоне моноклональной гаммапатии неизвестного генеза и реже при множественной миеломе или макроглобулинемии Вальденстрема.

Обычно легкие цепи иммуноглобулинов относятся к подгруппе каппа-1 цепей с вариабельным доменом (VK1), который препятствует протеолизу в клетках проксимальных канальцев и приводит к самоагрегации и образованию кристаллов в эндолизосомном компартменте.

Диагноз ставится на основании выявления синдрома Фанкони в сочетании с протеинурией и экскрецией низкомолекулярных белков (и фосфатурии или глюкозурии, при наличии) наряду с моноклональной гаммапатией. Диагноз может быть подтвержден биопсией почки (которая может быть показана при подтверждении диагноза миеломы). Результаты световой микроскопии включают атрофию, дедифференцировку и внутрицитоплазматические включения в эпителии проксимальных канальцев. При проведении иммунофлюоресценции в клетках проксимальных канальцев обычно обнаруживаются каппа-легкие цепи (и, реже, лямбда-легкие цепи). Ультраструктурные исследования выявляют кристаллы (ромбовидной формы), расположенные в цитоплазме свободно или в лизосомах клеток проксимальных канальцев. Дополнительные исследования включают аспирацию костного мозга или биопсию для идентификации клона клеток, а также оценку свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови и моче.

Дифференциальный диагноз должен включать другие типы моноклональной гаммапатии, имеющие почечные симптомы (AL-амилоидоз, болезнь отложения моноклонального иммуноглобулина и миеломную нефропатию), в дополнение к другим причинам синдрома Фанкони (включая аутоиммунные заболевания и отравления лекарственными препаратами или тяжелыми металлами).

При высокой скорости выведения фосфатов с мочой или остеомаляции (низкая минеральная плотность костей), следует назначить фосфатные добавки. Деминерализация костей предшествует снижению количества фосфата в сыворотке крови. Все пациенты с подтвержденными лимфоидными заболеваниями должны получать соответствующую химиотерапию. В противном случае лечение следует адаптировать в соответствии со степенью почечной недостаточности. При CKD 1-3 стадии: следует рассматривать химиотерапию для замедления прогрессирования до ESRD. Наиболее эффективными лекарственными средствами являются препараты на основе циклофосфамида, бортезомиба или талидомида. Высокие дозы мелфалана (HDM), используемые для
подготовки пациентов к аутотрансплантации клеток периферической крови (ASCT), могут быть назначены отдельным пациентам, не отвечающим на лечение, хотя преимущества этого подхода еще не доказаны. При CKD 4-5 стадии: пациентам, для которых возможна почечная аллотрансплантация, химиотерапия (включая HDM или ASCT) должна быть проведена перед трансплантацией. У пациентов, которым не требуется трансплантация почки, назначение химиотерапии не имеет преимуществ.

CKD медленно прогрессирует.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет