Нейролептический злокачественный синдром

A rare neuropsychiatric syndrome associated with administration of antipsychotic or other central dopamine (D2) receptor antagonists, and characterized by hyperthermia, muscular rigidity, autonomic dysfunction and altered consciousness.

Нейролептический злокачественный синдром (NMS) наблюдается у 1 из 5 - 1 пациентов, принимающих антипсихотические средства или другие блокаторы центральных дофаминовых (D2) рецепторов (все возрастные группы; соотношение мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, 2:1; в прошлом описывалась более высокая частота встречаемости). Возможно снижение показателя в связи с появлением новых, низкопотентных нейролептиков (в частности, клозапина), ассоциированных с менее тяжелыми симптомами.

Приблизительно у 16% пациентов симптомы развиваются в течение суток после начала приема антипсихотических средств, у 66% - в пределах первой недели и, в более редких случаях, - в течение 3 или более дней непрерывного приема препаратов. К характерным проявлениям относятся гипертермия, ригидность мышц и тремор, измененное состояние сознания и вегетативные расстройства. Помимо этого могут отмечаться повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, неустойчивое артериальное давление, ацидоз, недержание мочи и повышенные уровни сывороточной креатинкиназы (КФК) и трансаминаз вследствие рабдомиолиза, с риском последующей почечной недостаточности. Симптомы сохраняются в среднем в течение 7-1 дней после отмены перорального приема препарата, вызвавшего развитие синдрома, острая фаза отмечается в первые 72 часа. К факторам риска относятся ранее отмечавшиеся эпизоды NMS, физическое истощение, психомоторное возбуждение, обезвоживание, кататония в анамнезе, принудительная фиксация пациента, использование высоких доз сильнодействующих препаратов, парентеральное введение и резкое повышение дозировки нейролептиков.

Причиной возникновения синдрома считается острая блокада центральных дофаминовых рецепторов. Состояние может развиваться на фоне приема типичных и атипичных антипсихотических препаратов, но чаще упоминаются сильнодействующие нейролептики (галоперидол, флуфеназин). Кроме того, симптомы NMS могут вызывать блокаторы дофамина, применяемые по непсихиатрическим показаниям (метоклопрамид, прохлорперазин, дроперидол), а также препараты, снижающие уровни дофамина (тетрабеназин).

Диагноз ставится на основании появления клинических признаков синдрома на фоне применения блокаторов дофамина и исключения других причин по результатам лабораторных и визуализационных исследований. Несмотря на то, что при NMS повышенное содержание КФК часто коррелирует с мышечной дисфункцией, этот признак не является специфичным. Вероятность диагноза NMS может оцениваться с помощью диагностической шкалы Международной экспертной группы (International Expert Consensus), включающей в себя основные клинические характеристики NMS (воздействие антипсихотиков, гипертермия, ригидность мышц, измененное состояние сознания, повышение уровня КФК и т.д.). При использовании порогового уровня суммарного балла ≥74 чувствительность диагностики NMS составляет 69,6%, специфичность - 9,7%.

Дифференциальная диагностика имеет первоочередное значение. Необходимо исключить такие состояния, как злокачественная гипертермия при анестезии, серотониновый синдром, синдром паркинсонизма-гиперпирексии, тепловой удар, идиопатическая злокачественная кататония, инфекции (сепсис, менингит, энцефалит), аутоиммунные нарушения (лимбический энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам, вторичный энцефалит при системной красной волчанке) алкогольный делирий, эпилептический статус, отравление салицилатами, эндокринопатии, инсульт и травма головного мозга.

Наиболее важную часть лечения составляет немедленная отмена приема нейролептиков и поддерживающая терапия (восполнение ОЦК, физическое охлаждение). Подтвержденных специальных методов лечения не существует. Описаны преимущества симптоматического подхода, основанного на феноменологической оценке клинических признаков, степени тяжести и продолжительности симптомов, с применением бензодиазепинов, дофаминергических средств (бромокриптин, амантадин), дантролена (при сильной гипертермии, ригидности и рабдомиолизе) и электросудорожной терапии. Необходимо тщательное наблюдение для выявления возможных признаков сердечной и дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, аспирационной пневмонии и коагулопатии. Могут потребоваться искусственная вентиляция легких и диализ.

После прекращения перорального приема психотропных препаратов, в неосложненных случаях, симптомы, как правило, исчезают через 1-2 недели. Тем не менее, синдром потенциально летален. Смерть может наступать вследствие внезапной остановки сердца, аспирационной пневмонии, легочной эмболии, миоглобинурической почечной недостаточности или ДВС-синдрома. Летальность составляет приблизительно 5-1%, вероятность неблагоприятного исхода повышается в случае применения сильнодействующих антипсихотиков, у пациентов старшего возраста и при наличии в анамнезе кардиореспираторных нарушений. Большинство пациентов полностью выздоравливают, но в редких случаях описываются амнестический синдром, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, периферическая нейропатия, миопатия и контрактуры.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет