Онкогенная остеомаляция

A rare paraneoplastic syndrome characterized by renal phosphate wasting and bone demineralization due to a phosphaturic mesenchymal tumor of the mixed connective tissue variant. It causes osteomalacia in adults with bone pain and pathological fractures, and rickets in children.

Распространенность онкогенной остеомаляции неизвестна. Со времени, когда впервые была установлена связь между реабсорбцией фосфатов и опухолью, в литературе описано около 4 случаев заболевания.

Первые признаки заболевания, как правило, появляются во взрослом возрасте (в среднем 45 лет), однако описан и ранний дебют. Типичные симптомы преимущественно обусловлены хронической гипофосфатемией вследствие гиперфосфатурии. В большинстве случаев опухоли имеют небольшой размер и носят доброкачественный характер, возникают в костных или мягких тканях и не вызывают локальных симптомов. У пациентов обычно отмечаются симптомы изолированной гипофосфатемии. Это приводит к тому, что болезнь диагностируется поздно и даже в этом случае опухоль не всегда выявляется. Уровни кальция и паратиреоидного гормона, а также концентрации 25-OH витамина D в сыворотке часто остаются нормальными. Пациенты испытывают боли в костях вследствие остеомаляции, которая в раннем возрасте при несформировавшихся костных эпифизах может приводить к патологическим переломам или рахиту. Сильная гипофосфатемия вызывает мышечную слабость.

Синдром возникает вследствие секреции фосфатонина вызывающей болезнь опухолью. В классическом варианте фосфатонин представлен FGF-23 (фактор роста фибробластов 23), но другие фосфатонины (матриксный внеклеточный фосфогликопротеин (MEPE) и секретируемый белок 4, связанный с завитками (sFRP4)), по всей видимости, имеют такой же биохимический эффект и были впервые обнаружены при обследовании пациентов с этим видом опухолей. FGF-23 вызывает повышенную экскрецию фосфата с мочой, ингибируя основной транспортер, участвующий в почечной реабсорбции фосфатов, натрий-фосфатный котранспортер типа 2 (NaPi2a), в проксимальных почечных канальцах. Избыток FGF-23 может также приводить к нарушению минерализации костей вследствие подавления дифференциации остеобластов.

Изолированная гипофосфатемия и повышенная экскреция фосфатов с мочой на фоне отсутствия почечного синдрома Фанкони и наследственного гипофосфатемического рахита указывают на вероятность наличия фосфатонин-секретирующей опухоли. Поскольку подобные мезенхимальные новообразования обычно выделяют соматостатиновые рецепторы, поиск можно осуществлять путем сканирования с окреатидом (аналог соматостатина). Визуализационные исследования должны проводиться в режиме всего тела (от головы до ступней).

Дифференциальная диагностика может проводиться с другими формами гипофосфатемической остеомаляции (X-сцепленный, аутосомно-доминантный или рецессивный гипофосфатемический рахит), а также с первичным или приобретенным почечным синдромом Фанкони.

Основным эффективным методом лечения является хирургическое иссечение новообразования. В случае если опухоль не удалось обнаружить или удалить, назначают медикаментозную терапию в виде препаратов фосфатов и активного метаболита витамина D (напр., альфакальцидол). Пациентам с локализованными неоперабельными по анатомическим причинам опухолями проводят лучевую терапию. Описаны многообещающие результаты при использовании нового моноклонального антитела к FGF23 при лечении X-сцепленных форм гипофосфатемического рахита, и этот подход, возможно, будет эффективен у пациентов с FGF-23-обусловленной онкогенной остеомаляцией, однако данный вопрос подробно не изучался.

После полного удаления опухоли все симптомы исчезают, и биохимические показатели приходят в норму. Пациентам необходимо долгосрочное наблюдение, поскольку описано несколько, хоть и редких, случаев локальных рецидивов и метастазирования.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет