Феохромоцитома-параганглиома

Редкая нейроэндокринная опухоль, возникающая из хромаффиных клеток мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома) или из симпатических и парасимпатических ганглиев (параганглиома). Такие опухоли чаще всего доброкачественные, могут продуцировать избыточное количество катехоламинов, что приводит к гипертензии и иногда к тяжёлым острым сердечно-сосудистым осложнениям.

Наследственная феохромоцитома-параганглиома (PPGL) - редкое заболевание, возникающее у 0,1-0,6% пациентов с артериальной гипертензией и у 5% с аденомой надпочечников. Заболеваемость составляет приблизительно 0,57 на 100 000 человеко-лет (0,46 для феохромоцитом и 0,11 для параганглиом).

Симптоматика может быть вызвана гиперсекрецией катехоламинов. Она вариабельна, изменчива, неспецифична и, иногда, даже полностью отсутствует. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным проявлением и может быть постоянной (50-60%) или пароксизмальной (35%) и ассоциироваться с ортостатической гипотензией. Артериальное давление также может быть нормальным, особенно у пациентов с низкой или отсутствующей гиперсекрецией. Внезапный выброс катехоламинов может вызвать пароксизмальные симптомы, которые присутствовать одновременно: головная боль (60-90%), потливость (55-75%) и учащенное сердцебиение (50-70%). Специфичность и чувствительность этой триады для диагностики феохромоциомы и/или параганглиомы, продуцирующей катехоламины, составляют 94% и 91% соответственно. От десяти до 15% PPGL диагностируются после острой кардиомиопатии, наиболее частой из которых является кардиомиопатия Такоцубо. Другими симптомами, менее частыми, являются общее ухудшение состояния, потеря веса, запор, беспокойство, гипергликемия и тошнота. Параганглиома головы и шеи - классические несекретирующие опухоли: обнаружение иногда возможно только в случае пальпации опухоли в области шеи или отека, а также шума в ушах, гипоакузии или даже паралича черепных нервов (дисфония, дисфагия...). С генетически детерминированными формами могут быть ассоциированы другие опухоли или проявления. Например, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта у пациентов с синдромом Карни-Стратакиса.

Около 40% PPGL возникает в контексте аутосомно-наследуемого синдрома. Было идентифицировано более 15 предрасполагающих к заболеванию генов (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, RET, VHL, NF1, TMEM127, MAX, FH...). Около 60% случаев являются спорадическими, но до 30% спорадических опухолей на самом деле несут соматические мутации в этих известных генах.

Диагноз секретирующей PPGL основывается на измерениях свободных метанефринов в плазме или 24-часовых фракционированных метанефринов в моче. Для определения локализации опухоли с помощью методов традиционной и ядерной медицины необходимо рентгенологическое исследование. Биопсию не рекомендуется проводить вследствие высокого риска острого гипертонического криза, вызванного катехоламинами, и гематомы. Раннее начало и/или наличие множественной внепочечной PPGL, двусторонней феохромоцитомы или метастазов позволяют заподозрить генетическую форму.

У пациентов с пароксизмальными симптомами основными дифференциальными диагнозами являются панический синдром, приливы, карциноидный синдром.

Пренатальная диагностика не проводится, за исключением пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау (VHL). Генетическое тестирование может быть предложено детям из группы риска старше 6 лет.

Проведение генетического тестирования рекомендовано всем пациентам с диагнозом PPGL, поскольку 40% случаев наследуется аутосомно. Кроме того, ведение пациента корректируется в соответствии с измененным геном (например, требуется более интенсивное наблюдение за пациентами с патогенным вариантом в гене SDHB, поскольку имеется ассоциация с повышенным риском злокачественных образований). Также важно предлагать скрининг на носительство патогенного варианта родственникам первой линии.

Для PPGL, продуцирующих катехоламины, лечение заключается в их хирургическом иссечении. Пациентам необходимо пройти предоперационную альфа-адренергическую блокаду и регидратацию для предотвращения гипертонического криза во время операции. В случае тахикардии на втором этапе можно добавить кардиоселективный бета-блокатор. Лучевая терапия может быть предложена при нефункционирующих параганглиомах основания черепа и шеи. Нередко при оперативном лечении имеется риск повреждения сосудов головного мозга. В отношении метастатического PPGL нет единого мнения. Терапевтическое решение требует междисциплинарного обсуждения группой экспертов (хирургия, метаболическая или обычная лучевая терапия, эмболизация, химиотерапия, таргетная терапия...). Ведение пациентов должно осуществляться в специализированном центре.

Острые сердечно-сосудистые осложнения (внезапная смерть, острая стресс-индуцированная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность...) являются наиболее частыми причинами смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, метастазирование или рецидив могут наблюдаться примерно в 15% случаев, особенно в случаях имеющейся генетической предрасположенности.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация