Агрессивный системный мастоцитоз

A rare, aggressive form of advanced systemic mastocytosis (advSM) characterized by massive infiltration of mast cells (MC) in different tissues and presence of extracutaneous organ dysfunction, but without evidence of mast cell leukemia or another hematologic neoplasm.

На него приходится менее 1% всех случаев СМ, а глобальная распространенность оценивается в диапазоне 1:25-1:4.

Агрессивный системный мастоцитоз (АСМ) может возникать в любом возрасте, преимущественно у взрослых и очень редко у детей. Проявление связано с дисфункцией органов в результате инвазии мастоцитами (признаки класса C) и интенсивным высвобождением медиаторов, включая обмороки, периодические приливы, диарею, боль, органомегалию. Признаки класса C включают дисфункцию костного мозга (КМ), пальпируемую гепатомегалию с нарушением функции печени, асцит и/или портальную гипертензию, вовлечение скелета с большими остеолитическими поражениями и/или патологическими переломами, пальпируемую спленомегалию с гиперспленизмом и мальабсорбцию с асцитом. У пациентов нет признаков гематологического заболевания, не связанного с мастоцитами. Поражение кожи встречается несколько реже, чем при вялотекущем СМ. Наиболее серьезные осложнения включают потенциально смертельный анафилактический шок и трансформацию в мастоцитарный лейкоз (МЦЛ). Прогрессирование заболевания может быть медленным или быстрым. У пациентов с быстрым прогрессированием уровни триптазы в сыворотке быстро увеличиваются, в течение короткого времени возникает (или ухудшается) полиорганное повреждение, и часто наблюдается быстрое прогрессирование до МЦЛ. Из-за последнего факта АСМ с >5% МЦ в мазках КМ называют АСМ в трансформации.

Этиология не совсем понятна, но есть доказательства активирующей мутации в гене KIT, обычно D816V, в мастоцитах, а иногда и в гематопоэтических клонах, не относящихся к МЦ. Сообщалось о дополнительных и повторяющихся соматических мутациях в других генах при АЦМ; наиболее часто поражаются гены TET2, SRSF2, ASXL1, RUNX1, JAK2, N/KRAS и CBL и менее часто EZH2, IDH2, ETV6, U2AF или SF3B1. Эти дефекты усиливают агрессивность заболевания, особенно у пациентов с множественными мутациями.

Диагноз СМ устанавливается с помощью критериев консенсуса ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Затем заболевание классифицируется в соответствии с наличием признаков класса B и C. Характеристики АЦМ включают мазок КМ с <2% МЦ и один или несколько признаков класса C. В быстро прогрессирующих случаях процент МЦ в мазках КМ имеет большое прогностическое значение и обычно значительно повышается (>5%).

Дифференциальный диагноз включает все причины цитопении (миелофиброз, миелодисплазию и другие гематологические злокачественные новообразования) и другие аномальные типы мутации в JAK2, которые можно исключить при обнаружении инфильтрации костного мозга опухолевыми мастоцитами с активационной мутацией KIT.

Лечение проводится постоянно с помощью нетаргетной или таргетной циторедуктивной терапии. Нетаргетная терапия включает интерферон (ИФ-альфа), который может быть эффективен у части пациентов, и кладрибин (2CdA), который обеспечивает высокий и иногда продолжительный ответ. Аллогенная трансплантация стволовых клеток (алло-SCT) используется редко и предназначена только для пациентов, для которых имеется подходящий донор. Однако, если она применима, алло-SCT часто обеспечивает хорошие показатели ответа и полную ремиссию. Таргетная терапия выполняется ингибиторами тирозинкиназы KIT (KIT TKI). Мидостаурин, который ингибирует мутант D816V (одобрен в Европе и США), считается стандартной терапией первой линии при АЦМ. Несмотря на свою эффективность, он не обеспечивает полную гематологическую ремиссию. Мидостаурин также может быть использован у пациентов, которым требуется уменьшение объема опухоли перед алло-SCT, или у тех, у кого оказалось неэффективным лечение 2CdA или ИФ-альфа. Другие TKI включают мезилат иматиниба или маситиниб и могут быть назначены некоторым пациентам без мутации KIT D816V. Симптоматическое лечение в основном проводится антигистаминными препаратами (анти-H1 и анти-H2). Следует ограничить использование йодсодержащих контрастных веществ.

Прогноз обычно плохой, средняя выживаемость составляет от 2 до 4 лет. Из-за быстрого прогрессирования до МЦЛ пациенты с АСМ с количеством МЦ в мазках КМ >5% имеют худший исход со сниженной выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования по сравнению с пациентами с <5%. Более того, наличие мутаций в других критических генах-мишенях, в частности, SRSF2, ASXL1, RUNX1, связано с прогрессированием и плохим исходом.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет