Новый выпуск подкаста "Наследственные болезни кожи: сквозь призму взгляда врача-дерматолога и врача-генетика"
Редкие (орфанные) заболевания кожи (генодерматозы) представляют собой многочисленную гетерогенную группу. Сегодня насчитывается более 200 таких болезней. Они могут иметь стабильное благоприятное течение, а могут быть жизнеугрожающими и снижать качество жизни пациента, влиять на его психологическое состояние. Большинство заболеваний кожи наряду с аутоиммунными, воспалительными и инфекционными причинами, часто имеют генетическую природу. Ежегодно растет число молекулярно-генетических исследований, открываются новые гены, ответственные за развитие генодерматозов.
Гости выпуска:
Орлова Ольга Сергеевна – врач-дерматовенеролог, руководитель центра генных дерматозов Московского областного научно-исследовательского клинического института детства, эксперт благотворительного фонда «Дети-бабочки»;
Шестопалова Елена Андреевна – врач-генетик высшей квалификационной категории консультативного отделения Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова.
На сегодняшний день огромное количество синдромов сопровождается симптоматикой различных изменений на коже. Причины возникновения генодерматозов кроются в изменениях в генах, которые отвечают за работу структурных белков кожи, в связи с чем, наблюдаются различные клинические проявления заболеваний.
«К клиническим проявлениям генодерматозов, в большей степени, относятся повышенная хрупкость кожи, образование пузырей и эрозий. Это говорит нам о том, что вследствие генетического дефекта не работает или является дефектным какой-то белок, ответственный за каркас кожи, т.е. за ее структуру. Помимо этого, к таким проявлениям можно отнести генерализованную сухость кожи, шелушение, участки гиперкератоза (повышенного ороговения) на ладонях и подошвах, а также поражения придатков кожи – волос и ногтей. У пациентов могут наблюдаться аномалии развития волос, а также дистрофия ногтей, проявляющаяся тотальной анонихией, т.е. полным отсутствием ногтевых пластин», - рассказала врач-дерматолог Ольга Орлова.
Эксперты более подробно остановились на буллезном эпидермолизе, ихтиозе, затронули ряд других редких болезней кожи.
Современная классификация буллезного эпидермолиза насчитывает четыре формы: простой, дистрофический, пограничный и отдельно выделен синдром Киндлера. Общими клиническими проявлениями при буллезном эпидермолизе являются образование пузырей и эрозий на коже вследствие ее травматизации.
При тяжелых формах заболевания, например, при дистрофическом буллезном эпидермолизе, поражения кожи могут возникать спонтанно. Соответственно, при каждом типе заболевания клинические проявления могут варьировать от легких до крайне тяжелых.
При простом буллезном эпидермолизе, в большей степени, поражается кожа ладоней и подошв ног. Существует и генерализованная форма простого буллезного эпидермолиза, при которой поражения могут наблюдаться на всем кожном покрове, но регрессировать данные поражения будут без образования рубцовой ткани, поэтому клинически данное заболевание протекает легче относительно других форм.
Дистрофический буллезный эпидермолиз проявляется с рождения. К основным признакам этой формы заболевания относятся врожденная аплазия (отсутствие) кожи на конечностях, отсутствие ногтевых пластин у новорожденного. В дальнейшем данный тип заболевания, к сожалению, прогрессирует без улучшения состояния пациента.
При пограничной форме буллезного эпидермолиза (подтип Херлитца) у детей при рождении могут наблюдаться яркие клинически проявления – дети могут родиться без ногтевых пластинок, которые в первые сутки жизни заменяются грануляционной тканью, может наблюдаться преждевременная дентация.
«Буллезный эпидермолиз может наследоваться как по аутосомно-доминатному типу, так и по аутосомно-рецессивному. На сегодняшний день имеется возможность обследовать пациентов, у которых есть клинически установленный диагноз буллезный эпидермолиз или подозрение на данное заболевание. Пациенту может быть проведена таргетная ДНК-диагностика, а также масштабные исследования, в которых рассматриваются все гены, и, с особым вниманием, гены, ответственные за возникновение генодерматозов и, в частности, буллезного эпидермолиза», - отметила врач-генетик Елена Шестопалова.
Как отмечалось ранее, в случае тяжелого течения заболевания, при буллезном эпидермолизе могут наблюдаться осложнения со стороны других органов и систем организма.
«Наиболее часто такие тяжелые осложнения присущи дистрофической форме буллезного эпидермолиза аутосомно-рецессивного типа наследования, при которой могут наблюдаться такие коморбидные состояния, как стенозы пищевода, поражения слизистых оболочек, сужение ротовой щели (микростомия), сращение уздечки языка (анкилоглоссия), поражения опорно-двигательного аппарата в виде деформации крупных суставов, деформации конечностей, которые сопровождаются сращением пальцев по типу «варежки», нутритивной недостаточностью. Это все требует наблюдения и своевременной коррекции», - отметила Ольга Орлова.
Зачастую диагноз буллезный эпидермолиз ставится при рождении, когда у ребенка имеются клинические проявления в первые сутки жизни. Врач-дерматолог в роддоме обращает внимание на характер кожных поражений и анамнез заболевания – наблюдалась ли аплазия кожи, где возникли пузыри в первые сутки жизни ребенка. Частый симптом – появление пузырей в области пяточки, откуда производится забор крови у новорожденного на неонатальный скрининг, либо в области крепления медицинских манипуляционных инструментов (зондов или катетеров), так как часто в больницах используют пластыри на адгезивной основе, травмирующие кожу младенца.
«Иногда к нам приходят пациенты в возрасте полутора, двух лет. Редко приходят пациенты в возрасте 10 лет с простыми формами заболевания, которые долгое время находились без диагноза и думали, что у них просто хрупкая чувствительная кожа», - поделилась Ольга Орлова.
Подтверждение диагноза осуществляется молекулярно-генетическими методами на консультации у врача-генетика.
«Генодерматозы имеют значительный клинический полиморфизм. Иногда достаточно трудно понять, являются ли данные особенности проявлением приобретенного заболевания, например, атопического дерматита, или это проявление наследственной патологии. Поэтому врачи-генетики всегда работают в связке с врачами-дерматологами, так как для генетиков очень важно заключение дерматолога – что за элементы на коже у ребенка, когда появились и т.д. Врач-генетик осматривает пациента и рекомендует тот или иной вид ДНК-диагностики – исследование конкретного гена, группы генов или проведение масштабного дифференциального поиска и назначение ДНК-панелей», - рассказала Елена Шестопалова.
Учитывая тот факт, что кожа является органом, который соприкасается с внешней средой, существуют риски развития ряда осложнений. Наиболее распространенным осложнением при буллезном эпидермолизе является плоскоклеточный рак кожи.
«Из-за наличия хронического воспаления высок риск возникновения плоскоклеточной карциномы кожи. По данным литературы, плоскоклеточная карцинома кожи является одним из самых распространенных осложнений буллезного эпидермолиза во взрослом возрасте. Около 70% летальных исходов во взрослом возрасте от буллезного эпидермолиза связаны с онкологическими заболеваниями. После 10-15 лет пациентам необходимо два раза в год наблюдаться у врача-онколога. Согласно литературным данным, встречаются случаи плоскоклеточной карциномы кожи и у 6-ти летних детей. Мы стараемся обеспечить качественное динамическое наблюдение за хроническими ранами наших пациентов», - отметила Ольга Орлова.
«Плоскоклеточная карцинома кожи при буллезном эпидермолизе достаточно агрессивна и характеризуется быстрым и множественным метастазированием, поэтому требует своевременного лечения. Однако ее тяжело диагностировать. По мере взросления пациента, зачастую подростки не хотят показывать свою кожу, могут что-то утаить, неохотно показывают различные кожные проявления врачам и родителям, поэтому этот факт является достаточно большой проблемой и требует щепетильного подхода к пациенту и, конечно, наблюдения», - рассказала Ольга Орлова.
Любые изменения на коже требуют внимательного отношения с точки зрения изменения клеток кожи и озлокачествления. Известны генодерматозы, протекающие с опухолевым синдромом, к ним относятся туберозный склероз, нейрофиброматоз, нейрокожный меланоз, синдром Пейтца-Егерса и ряд других заболеваний.
Еще одним наследственным заболеванием кожи является ихтиоз. При данном заболевании нарушаются процессы ороговения кожи, т.е. нарушается процесс кератинизации (отшелушивания) наружного слоя кожи и у пациента появляется характерная клиническая симптоматика в виде сухости кожи. Заболевание клинически полиморфное, достаточно большое количество генов участвует в процессе ороговения и отвечает за работу структурных белков кожи.
Различают следующие типы наследования различных форм ихтиоза: доминантная форма (самая частая – вульгарный ихтиоз), рецессивная и Х-сцепленная.
Обычно большее количество типов ихтиоза заметны при рождении ребенка. Наиболее частая фенотипическая картина – это коллодийный плод (достаточно плотная пленочка, располагающаяся на всем кожном покрове младенца), могут наблюдаться эктропион (выворот век), эклабиум (выворот губ), характерные трещинки на кожном покрове. Коллодийный плод может являться фенотипическим признаком для разных форм ихтиоза. Например, при ламеллярном ихтиозе могут встречаться метаболические болезни, такие, как синдром Гоше II типа.
Различают отдельный тип ихтиоза – это так называемый саморазрешающийся коллодийный плод. При рождении пленочка была, в течение 2-3-х недель она регрессировала, и в дальнейшем не наблюдается никаких клинических проявлений.
У детей постарше клинические проявления ихтиоза представлены генерализованным шелушением кожи, а также наличием корочек на волосистой части головы. Во взрослом возрасте ихтиоз может сопровождаться эктропионом, а также рецидивирующими ушными пробками, поражением глаз в виде синдрома «сухого глаза».
На сегодняшний день лечение буллезного эпидермолиза и ихтиоза носит симптоматический характер. При буллезном эпидермолизе оно направлено на использование атравматичного перевязочного материла, который защищает кожу от излишней травматизации, способствует скорейшей эпителизации имеющихся эрозий, а также для профилактики срастания пальцев кистей рук. Используются специальные увлажняющие средства, кератолитические средства, удаляющие обильные корочки.
«Вместе с мультидисциплинарной командой специалистов мы стараемся назначать нашим пациентам специализированные питательные смеси для предотвращения и профилактики нутритивной недостаточности. Благодаря программе адресной помощи фонда «Дети-бабочки» предоставляются перевязочные средства пациентам с буллезным эпидермолизом, в данный момент пациенты с тяжелыми формами обеспечиваются за счет президентского фонда «Круг добра», - рассказала Ольга Орлова.
«Американское федеральное агенство по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами в мае 2023 года одобрило первый препарат для лечения дистрофической формы буллезного эпидермолиза. Препарат представлен герпесвирусным вектором, который внедряется в клетку и, соответственно, в эту клетку внедряет нормальную структуру белка. При буллезном эпидермолизе это коллаген VII типа. В США завершилась 3 фаза клинических испытаний генной терапии буллезного эпидермолиза. Мы надеемся, что в 2024 году наши пациенты получат возможность использования данного препарата», - резюмировала Ольга Орлова.
«Если заболевание нельзя вылечить, это не значит, что пациенту нельзя помочь. Несмотря на то, что многие наши заболевания пока еще не имеют таргетной терапии, а имеют только симптоматическое лечение, очень важно, что благодаря мультидисциплинарной команде специалистов помочь пациентам мы можем всегда», - резюмировала Елена Шестопалова.
Эксперты поделились случаями ультраредких заболеваний кожи и синдромов, встречающихся в их клинической практике, а также развенчали ряд распространенных мифов о кожных болезнях.
❓Клинические проявления генодерматозов
❓Диагностика буллезного эпидермолиза и ихтиоза
❓Онконастороженность при генодерматозах
❓Терапия и профилактика генодерматозов
Все это и многое другое вы узнаете из нового выпуска.
Прослушать выпуск можно на следующих стриминговых платформах: