Международный день людей с синдромом Дауна

21 марта отмечается Международный день людей с синдромом Дауна. Это наиболее частый, хорошо изученный синдром, диагностика которого, чаще всего не вызывает сложностей.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», подведомственная Министерству науки и высшего образования организация, является ведущим медико-генетическим учреждением в России, головной организаций всей медико-генетической службы страны. «МГНЦ» занимает первое место в Европе по количеству диагностируемых наследственных заболеваний.

На сегодняшний день «МГНЦ» - единственное в России федеральное учреждение, эффективно сочетающее научную работу и медицинскую деятельность. В Центре изучается этиология и патогенез, то есть, причины и механизмы развития наследственных заболеваний, разрабатываются и внедряются новые технологии их диагностики и способы лечения. В 2018 году врачи Центра приняли 12 тысяч 169 семей, это 27 тысяч 150 человек. Проведено 45 104 высокотехнологичных генетических исследований, причем 11 000 – в рамках госзадания. Это означает, что исследования были бесплатны для пациентов. «МГНЦ» - единственное в России медицинское учреждение, выполнившее такое количество генетических исследований.

Среди пациентов МГНЦ есть и те, кто обращается по поводу синдрома Дауна. Врачи Центра оказывают высококвалифицированную помощь.

Синдром Дауна (СД) вызван наличием трех копий (трисомии) 21-й хромосомы. Диагностика синдрома основывается на выявлении характерных внешних черт (фенотип), и подтверждается исследованием кариотипа (анализ хромосом в микроскопе).

СД характеризуется задержкой физического и психоречевого развития в сочетании с высокой частотой врожденных пороков, в том числе сердца, желудочно-кишечного тракта, а также повышенным риском возникновения ассоциированных с синдромом заболеваний, таких как гипотиреоз, целиакия и многих других. Однако же не факт, что весь спектр ассоциированных заболеваний разовьется у каждого ребенка с СД.

Старший научный сотрудник научно-консультативного отдела, врач-генетик высшей категории, кандидат медицинских наук Наталья Семенова: «По данным литературы, в 95 % случаев синдром Дауна – результат полной трисомии 21-й хромосомы возникшей при нерасхождении хромосом во время формирования половых клеток у одного из родителей. То есть, в каждой клетке вместо двух копий 21-й хромосомы – три. Остальные 5% случаев приходятся на транслокационные формы. Это сложная межхромосомная перестройка, при которой получается дополнительный материал 21-й хромосомы и возникает мозаицизм: лишь часть клеток организма содержат дополнительную 21-ю хромосому, часть клеток имеют нормальный хромосомный набор. При транслакационной форме СД необходимо обследовать родителей, поскольку один из них может оказаться носителем сбалансированной хромосомной перестройки и иметь повышенный риск рождения ребенка с хромосомным синдромом. Таким образом, хромосомная патология возникает еще до зачатия и это обстоятельство часто удивляет родителей, связывающих возникновение синдрома с тяжелым течением беременности, стрессом, приемом различных лекарств во время беременности. По данным литературы, хромосомная патология возникает примерно у 1% здоровых родителей.

В среднем в мире распространенность СД составляет 1:1000 живорожденных. Вероятность рождения ребенка с СД не определяется расовыми и социально-экономическими принадлежностями, а в значительной степени зависит от возраста матери. Так, например, риск рождения ребенка с трисомией 21-й хромосомы у матери 30 лет составит 1:1000, а у матери 40 лет – 9:1000.

Распространенность СД в некоторой степени зависит от традиционных и религиозных особенностей региона. В странах, где прерывание беременности не принято, распространенность выше.

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в России, как и во многих других странах, всем беременным женщинам, независимо от их возраста, проводится дородовый скрининг СД. Скрининг первого триместра (проводится в 11-13 недель) включает в себя поиск маркеров хромосомной патологии у плода при ультразвуковом исследовании (толщина воротникового пространства, размер носовой кости и др) и при биохимическом анализе крови матери (оценивается уровень определенных показателей). Результаты обоих исследований, проведенных в одномоментно, анализируются с помощью компьютерных программ. Если беременная женщина попала в группу высокого риска (вероятность рождения ребенка с СД выше, чем 1 на 100), нужно четко понимать, что это не диагноз. Это лишь выделение группы высокого риска. Как при любом скрининговом (отсеивающем) методе возможны как «ложноположительные», так и «ложноотрицательные» результаты. В таких случаях будущую мать далее консультирует врач-генетик, ей подробно разъясняются результаты скринига и предлагается дополнительное исследование кариотипа плода путем инвазии (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез). Инвазивное исследование, безусловно, сопряжено с рисками осложнений, но эти осложнения довольно редки (около 1%).

Другим наиболее эффективным методом скрининга является неинвазивный пренатальный тест (НИПТ). Эффективность его достигает 97-99%. Неверные результаты встречаются при многоплодных беременностях, при мозаичных и транслакационных формах СД. Суть метода заключается в исследовании ДНК плода, выделенной из крови матери. Анализ возможен с 9 недель беременности и проводится за счет средств семьи.

Надо помнить, что НИПТ также является скрининговым методом, который нуждается в подтверждении - кариотипировании плода.

Если диагноз СД выявлен у плода в ходе беременности, до определенного срока, возможно прерывание такой беременности. В любом случае, решение прерывать или сохранять беременность принимает ТОЛЬКО семья. В нашей практике большинство матерей предпочитают прерывание беременности в случае болезни плода, однако есть некоторые семьи, которые выбирают рождение больного ребенка. Родители должны четко понимать, какие трудности их могут ожидать с рождением ребенка с СД, а врач-генетик должен максимально объективно, не директивно, донести всю необходимую информацию до родителей, чтобы обеспечить семье возможность принятия информированного решения.

Применение пренатального (дородового) скрининга должно отражаться на распространенности СД в популяции. Однако, в исследовании, проведенном в Великобритании (2011) при анализе двадцатилетнего применения программ пренатального скрининга СД с исследованием уровня биохимических показателей крови матери в сочетании с ультразвуковым обследованием плода, было показано, что распространенность СД среди живорожденных, в целом, не изменилась. Увеличение материнского возраста с одной стороны и рост выживаемости детей с трисомией 21-й хромосомы с другой стороны дали компенсирующий эффект применения пренатальной диагностики.

В связи с улучшением качества медицинской помощи детям в последние десятилетия отмечается существенное снижение младенческой смертности и рост продолжительности жизни пациентов с СД, в основном, за счет успешной хирургической коррекции врожденных пороков сердца и желудочно-кишечного тракта. Продолжительность жизни людей с СД в последнее время также заметно увеличивается. Так, в США в 1983 году она составляла 25 лет, а уже в 1997 году – 49 лет.

Значительный вклад в улучшение качества жизни и в повышение социальной адаптации людей с СД внесли специализированные медицинские профилактические руководства и рекомендации. Применение рекомендаций профилактического наблюдения позволяет диагностировать ассоциированные с синдромом заболевания до развития необратимых последствий, проводить профилактику и лечение этих заболеваний у детей с СД, а также предотвратить появление вторичной задержки развития, обусловленной сопутствующей патологией.

С развитием молекулярной генетики стало возможно более подробное понимание механизма формирования симптомов синдрома. Несмотря на то, что детальный анализ ДНК еще продолжается, были выделены участки (критические регионы), ответственные за развитие большинства симптомов СД. Патогенез (механизм) формирования характерных проявлений и ассоциированных с синдромом заболевания связан с «доза-эффектом» генов, расположенных на длинном плече 21-й хромосомы. Например, ген коллагена 6-го типа связывают с развитием мышечной гипотонии и повышенной мобильности суставов при СД. Ген супероксид дисмутазы 1 «отвечает» за развитие преждевременного старения клеток и болезнь Альцгеймера у пациентов с СД. Поэтому, ученые обратили свое внимание на разработку методов, дающих возможность «выключения» лишних генов 21-й хромосомы, получив новые подходы в генной терапии. Однако, на сегодняшний день это пока лишь исследования, специального этиологического лечения для пациентов с СД нет».

Обсуждение технологий геномного редактирования давно вышло за пределы узкого круга специалистов. Все чаще говорится о том, что этот метод позволит лечить не только наследственную патологию. Можно ли назвать его панацеей? Разъясняют специалисты.

Светлана Смирнихина, заведующая лабораторией редактирования генома ФГБНУ «МГНЦ», кандидат медицинских наук: «Геномное редактирование в последнее время стало настолько популярной темой, что многие принимают эту технологию за панацею. Это далеко не так. Во-первых, редактирование генома эффективно лишь для лечения тех заболеваний, которые обусловлены мутациями в геноме, в 100% случаев приводящими к заболеванию. В случае мультифакторных заболеваний эта технология бессильна. Во-вторых, к развитию синдрома Дауна приводит не обычная генетическая "поломка" (мутация), а формирование лишней 21ой хромосомы. Кариотип таких пациентов представлен не 46 хромосомами, а 47. Мы, безусловно, достигаем серьезных успехов в геномном редактировании. Технология CRISPR\Cas9 должна позволить "вырезать" из цепочки ДНК поврежденные участки и заменить их неповрежденными. По крайней мере, в отношении одного гена, CFTR, мы на шаг приблизились к успеху. Но с помощью этих "ножниц" невозможно вырезать целую хромосому, которая содержит тысячи генов».

Развитие технологий позволяет с каждым годом повышать уровень точности диагностики СД, однако предложить эффективные методы его профилактики и лечения наука пока не в силах. Все, что могут специалисты – это своевременно выявлять патологию и предоставлять родителям исчерпывающую информацию.