Врожденный изолированный гиперинсулинизм

Врожденный изолированный гиперинсулинизм (ВИГ) представляет собой редкое эндокринное заболевание, являющееся наиболее частой причиной тяжелой и стойкой гипогликемии в неонатальном периоде и раннем младенчестве, характеризующееся чрезмерной или неконтролируемой секрецией инсулина (несоответствующей уровню глюкозы в крови) и повторяющимися эпизодами глубокой гипогликемии, требующей быстрого и интенсивного лечения для предотвращения неврологических осложнений. ВИГ включает 2 различные формы: диффузный гиперинсулинизм, чувствительный к диазоксиду и устойчивый к диазоксиду гиперинсулинизм (см. эти термины).

Распространенность заболевания оценивается в 1/50 000 живорожденных, но может достигать 1/2 500 в местах с высокой частотой кровнородственных браков.

Начало ВИГ варьирует от рождения до юности. Начало в неонатальном периоде является наиболее частым; у новорожденных, часто с макросомией, наблюдаются трудности кормления, непереносимость голода и постоянная гипогликемия. Эпизоды гипогликемии могут быть различными: от легких (вялость, гипотония и раздражительность) до тяжелых и потенциально смертельных (апноэ, судороги или кома), которые приводят к неврологическим последствиям. При позднем начале ВИГ у пациентов обычно наблюдаются признаки гипогликемии (бледность, обильное потоотделение и тахикардия). При некоторых формах гипогликемия может быть вызвана анаэробной физической нагрузкой (гиперинсулинизм, вызванный физической нагрузкой) или пищей, богатой белком (синдром гиперинсулинизма-гипераммонемии и гиперинсулинизм, вызванный дефицитом 3-гидроксилацил-КоА дегидрогеназы, см. эти термины).

Девять генов связаны с развитием ВИГ, среди которых мутации в генах, кодирующих АТФ-чувствительный калиевый канал в панкреатических бета-клетках (ABCC8, KCNJ11), представляют собой наиболее распространенный дефект.

Постоянные эпизоды гипогликемии (требующие внутривенной инфузии глюкозы со скоростью >8 мг/кг/мин для поддержания нормогликемии) и реакция на глюкагон в значительной степени указывают на ВИГ. Обнаруживаемый в сыворотке крови инсулин/С-пептид, низкое содержание кетоновых тел, пониженное содержание жирных кислот и аминокислот с разветвленной цепью во время эпизодов гипогликемии (гликемия <3 ммоль/л) - все эти признаки указывают на ВИГ. При более позднем начале ВИГ могут потребоваться провокационные тесты (например, пероральная нагрузка глюкозой или лейцином; стандартное исследование с физической нагрузкой). Больные с ГИ, не реагирующие на диазоксид, должны быть разделены на фокальную и диффузную формы с помощью генетического исследования генов ABCC8/KCNJ11 на наличие мутаций и метода визуализации, особенно ДОФА-позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Дифференциальный диагноз включает транзиторную гиперинсулинемическую гипогликемию у новорожденных от матерей с сахарным диабетом или после перинатального стресса. Многие синдромы сопровождаются гипогликемией: PMM2-CDG (англ.) и MPI-CDG (англ.) (врожденное нарушение гликозилирования Ia и Ib), а также синдромы Беквита-Видеманна, Перлмана, инсулинорезистентности, Сотоса, Тимоти, Ундины и Ашера 1 типа. Инсулинома (см. эти термины) и лекарственная гипогликемия (бета-блокаторы, цибензолин и факторы роста лейкоцитов) должны учитываться при позднем начале ВИГ.

Пренатальное генетическое обследование возможно при выявлении мутаций у пробанда.

Генетическое обследование может быть предложено пострадавшим семьям, если у пробанда выявлены мутации.

Нормогликемия должна быстро достигаться и поддерживаться для предотвращения необратимого повреждения мозга. Неотложная помощь заключается в непрерывной инфузии глюкозы через центральные вены, пероральном питании полимером глюкозы и внутривенном введении жидкостей. В тяжелых случаях может быть назначен глюкагон. Диазоксид является первой линией медикаментозной терапии, а октреотид добавляется в качестве вспомогательного средства. Резекция поджелудочной железы предлагается при очаговом ГИ (выявленном с помощью ПЭТ); почти тотальная панкреатэктомия может быть рекомендована пациентам, устойчивым к диете и медикаментозному лечению. Пациентов, отвечающих на диазоксид, оценивают на переносимость голодания, а затем тщательно следят за их ростом и развитием.

К отдаленным осложнениям относятся неврологические последствия, а в случаях субтотальной панкреатэктомии - непереносимость глюкозы и сахарный диабет.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет