Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - наследственная форма тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП; см. этот термин), характеризующаяся глубокой периферической тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией (MAHA) и моно- или полиорганной недостаточностью различной степени тяжести.

Врожденная ТТП встречается гораздо реже, чем иммуноопосредованная форма заболевания (иммуноопосредованная ТТП), составляя лишь 5% всех случаев ТТП. До 2017 года в Международном регистре наследственной тромботической тромбоцитопенической пурпуры было зарегистрировано 123 случая. Ежегодная заболеваемость оценивается менее чем в 1/1000000.

У большинства пациентов манифестация происходит в неонатальный период или в детстве, но клинические проявления высоковариабельны: у одних - легкие проявления изолированной тромбоцитопении в детстве, у других - тяжелая неонатальная гипербилирубинемия с эпизодами тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии, развивающимися вскоре после рождения. Кроме того, манифестация может произойти и во взрослом возрасте, особенно у женщин, когда начальный эпизод явной ТТП вызван первой беременностью. Инфекции и вакцинации также являются провоцирующими факторами. Клиническое течение врожденной ТТП обычно характеризуется более длительными рецидивами, чем при иммуноопосредованной форме (иТТП), при этом у приблизительно 50% пациентов с врожденной ТТП развивается хроническое, часто рецидивирующее заболевание. Как и при иммуноопосредованной ТТП, у пациентов также могут развиваться неврологические аномалии, почечные проявления, сердечная дисфункция и желудочно-кишечные симптомы вследствие широко распространенного микроваскулярного тромбоза.

Врожденная ТТП вызывается мутацией в гене ADAMTS13 (9q34), кодирующем ADAMTS13, металлопротеиназу, участвующую в расщеплении сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда с пенетрантностью более 90%. Мутации в основном в компаунд-гетерозиготном и реже гомозиготном состоянии, что объясняет различный возраст манифестации и тяжесть/частоту эпизодов, наблюдаемых у пациентов с врожденной ТТП.

Диагноз ТТП следует рассматривать у всех пациентов с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Положительный семейный анамнез, лабораторные исследования (обнаружение шистоцитов в мазках периферической крови, высокий уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке, низкий уровень тромбоцитов и ретикулоцитоз) и тяжелая недостаточность ADAMTS13 (<10% от нормальных значений) в отсутствие антител к ADAMTS13, предполагает диагноз врожденной ТТП. Диагноз подтверждается молекулярным анализом, выявляющим мутацию в гене ADAMTS13 в компаунд-гетерозиготном или гомозиготном состоянии.

У беременных необходимо отличать врожденную ТТП от иТТП, атипичного гемолитико-уремического синдрома и HELLP-синдрома.

Врожденная ТТП наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Семьям, в которых были выявлены случаи заболевания, следует пройти генетическое консультирование. Женщины с диагнозом врожденная ТТП также должны получить консультации по беременности для информирования их о большом риске обострений ТТП и своевременно спланировать стратегию ведения (от зачатия до послеродового периода), которая в основном включает профилактическую плазмотерапию. Также рекомендуется обследование сибсов на активность ADAMTS13.

Острые эпизоды врожденной ТТП можно лечить инфузией плазмы (10-15 мл/кг/день до ремиссии), но новорожденным обычно требуется обменное переливание крови. Пациентам с хроническим рецидивирующим течением заболевания может быть назначена профилактическая плазмотерапия. Во время беременности для поддержания уровня активности ADAMTS13 около 15% необходимы регулярные инфузии плазмы в дополнение к тщательному клиническому и биологическому мониторингу со стороны экспертного центра. Во время третьего триместра может потребоваться терапевтическая плазмофильтрация для предотвращения гиперволемии.

В отсутствие лечения ТТП представляет собой заболевание с быстрым смертельным исходом (уровень смертности > 90%). Введение терапевтической плазмофильтрации и инфузии плазмы привело к снижению смертности примерно до 15%. Плазмотерапия также предотвращает длительные органные осложнения вследствие хронических рецидивов.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет