Приобретенный синдром Фанкони, ассоциированный с моноклональными легкими цепями Ig

Редкая моноклональная гаммапатия, характеризующаяся дисфункцией проксимальных канальцев почек, является вторичной по отношению к отложению моноклональных легких каппа-цепей каппа в клетках проксимальных канальцев. Клинические проявления включают вариабельную хроническую болезнь почек, низкомолекулярную протеинурию, аминоацидурию, гиперфосфатурию, урикозурию, бикарбонатурию и недиабетическую гликозурию. Потеря фосфатов и уратов может вызвать гипофосфатемию и гипоурикемию.

На сегодняшний день в медицинской литературе описано менее 100 случаев.

Часто выявляется у пациентов старше 50 лет с различной степенью тяжести течения хронической болезни почек (CKD). Возможна низкомолекулярная протеинурия, генерализованная аминоацидурия, урикозурия, фосфатурия, бикарбонатурия (которая может вызвать метаболический ацидоз средней степени тяжести) и нормогликемическая глюкозурия. Низкомолекулярная протеинурия – это наиболее чувствительный тест, а недиабетическая глюкозурия - наиболее специфичный симптом. Возможны гипофосфатемия и гипоурикемия и/или метаболический ацидоз средней степени тяжести. Экскреция фосфатов с мочой может быть высокой степени тяжести, вызывая деминерализацию костей и рахит у детей или остеомаляцию у взрослых. Боль в костях или патологические переломы являются возможными проявлениями этого состояния. Заболевание часто возникает на фоне моноклональной гаммапатии неизвестного генеза и реже при множественной миеломе или макроглобулинемии Вальденстрема.

Обычно легкие цепи иммуноглобулинов относятся к подгруппе каппа-1 цепей с вариабельным доменом (VK1), который препятствует протеолизу в клетках проксимальных канальцев и приводит к самоагрегации и образованию кристаллов в эндолизосомном компартменте.

Диагноз ставится на основании выявления синдрома Фанкони в сочетании с протеинурией и экскрецией низкомолекулярных белков (и фосфатурии или глюкозурии, при наличии) наряду с моноклональной гаммапатией. Диагноз может быть подтвержден биопсией почки (которая может быть показана при подтверждении диагноза миеломы). Результаты световой микроскопии включают атрофию, дедифференцировку и внутрицитоплазматические включения в эпителии проксимальных канальцев. При проведении иммунофлюоресценции в клетках проксимальных канальцев обычно обнаруживаются каппа-легкие цепи (и, реже, лямбда-легкие цепи). Ультраструктурные исследования выявляют кристаллы (ромбовидной формы), расположенные в цитоплазме свободно или в лизосомах клеток проксимальных канальцев. Дополнительные исследования включают аспирацию костного мозга или биопсию для идентификации клона клеток, а также оценку свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови и моче.

Дифференциальный диагноз должен включать другие типы моноклональной гаммапатии, имеющие почечные симптомы (AL-амилоидоз, болезнь отложения моноклонального иммуноглобулина и миеломную нефропатию), в дополнение к другим причинам синдрома Фанкони (включая аутоиммунные заболевания и отравления лекарственными препаратами или тяжелыми металлами).

При высокой скорости выведения фосфатов с мочой или остеомаляции (низкая минеральная плотность костей), следует назначить фосфатные добавки. Деминерализация костей предшествует снижению количества фосфата в сыворотке крови. Все пациенты с подтвержденными лимфоидными заболеваниями должны получать соответствующую химиотерапию. В противном случае лечение следует адаптировать в соответствии со степенью почечной недостаточности. При CKD 1-3 стадии: следует рассматривать химиотерапию для замедления прогрессирования до ESRD. Наиболее эффективными лекарственными средствами являются препараты на основе циклофосфамида, бортезомиба или талидомида. Высокие дозы мелфалана (HDM), используемые для
подготовки пациентов к аутотрансплантации клеток периферической крови (ASCT), могут быть назначены отдельным пациентам, не отвечающим на лечение, хотя преимущества этого подхода еще не доказаны. При CKD 4-5 стадии: пациентам, для которых возможна почечная аллотрансплантация, химиотерапия (включая HDM или ASCT) должна быть проведена перед трансплантацией. У пациентов, которым не требуется трансплантация почки, назначение химиотерапии не имеет преимуществ.

CKD медленно прогрессирует.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет