Дифференцированный рак щитовидной железы

Редкая эпителиальная тиреоидная карцинома с медленным ростом, обычно проявляющаяся как клинически бессимптомное образование щитовидной железы, классифицирующаяся как папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ), фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) или гюртле-клеточная карцинома щитовидной железы (HCTC).

Ежегодная заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы (DTC) составляет около 1:10000 и продолжает расти. Соотношение женщин и мужчин составляет примерно 3:1.

PTC, FTC и HCTC имеют похожие проявления и составляют около 75, 20 и 5 процентов случаев, соответственно. Около 10 процентов PTC классифицируются как вариант из высоких клеток, наиболее агрессивный из PTC. HCTC обычно считается немного более агрессивным, чем PTC и FTC. Возраст постановки диагноза обычно превышает 30 лет. Как правило, заболевание проявляется как бессимптомный узел в щитовидной железе. Редкие, но тревожные проявления включают охриплость голоса из-за паралича голосовых связок и обструкцию дыхательных путей или пищевода и могут указывать на агрессивный вариант DTC или на анапластическую карциному щитовидной железы. DTC растет медленно, и отдаленные метастазы на момент обращения редки. Наиболее частым местом метастазирования являются шейные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы в легкие или кости встречаются редко (примерно в 5% случаев). Педиатрические случаи редки. Чаще они проявляются поражением лимфатических узлов. Несмотря на это очевидно более агрессивное проявление, прогноз отличный. При патанатомическом исследовании PTC обычно состоят из смеси сосочков и фолликулов, часто с относительно большими ядрами, содержащими складки и четкий центр. Около 50% содержат отложения кальция. Описаны различные гистологические подтипы PTC. FTC характеризуются микрофолликулами и наличием капсульной и сосудистой инвазии. HCTC, патанатомически сходные с FTC, отличаются богатой митохондриями эозинофильной цитоплазмой. Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP) представляет собой недавно описанный вариант; в настоящее время не ясно, является ли он предзлокачественным поражением или вариантом DTC.

DTC возникают из эпителиальных клеток щитовидной железы. Большинство DTC являются спорадическими и без известной причины. Ионизирующее излучение предрасполагает к возникновению PTC. Дефицит йода связан с повышенным риском FTC. Спорадический молекулярный патогенез этих трех злокачественных новообразований частично понятен. При PTC распространена мутация V600E BRAF (7q34), а также химерные гены с участием RET (10q11.2) и NTRK1 (1q23.1). Активирующие мутации RAS встречаются как при PTC, так и при FTC, а также при доброкачественных поражениях щитовидной железы. Химерный ген PAX8/PPAR гамма (2q13) чаще наблюдается при фолликулярном раке щитовидной железы. Около 5% PTC имеют семейную предрасположенность, хотя связанные с ними изменения зародышевой линии неизвестны. HCC имеет уникальный и сложный генетический профиль, который включает соматические мутации (включая DAXX, TERT, TP53, NRAS, NF1, CDKN1A, ARHGAP35 и мтДНК комплекса I) и широко распространенную потерю хромосом.

DTC обычно выявляется при физикальном обследовании или УЗИ как бессимптомный узел в щитовидной железе. Концентрация гормона щитовидной железы в сыворотке обычно находится в норме. Для различения доброкачественных и злокачественных узлов часто используется тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с последующим цитологичесим исследованием. Дополнительные диагностические методики включают ультразвуковое исследование и генетический анализ материала, полученного при тонкоигольной биопсии. Диагноз подтверждается при патоморфолоигческом исследовании материала после хирургической резекции.

Дифференциальная диагностика узлов щитовидной железы включает доброкачественные узлы щитовидной железы (узловой зоб, киста щитовидной железы, фолликулярная аденома), другие злокачественные новообразования щитовидной железы, а также тиреоидит Хашимото и лимфому щитовидной железы.

Лечение DTC является приоритетным. Во-первых, для излечения необходима полная хирургическая резекция. Во-вторых, введение гормона щитовидной железы для подавления ТТГ до соответствующих концентраций помогает предотвратить рецидив. В-третьих, поскольку при большинстве DTC сохраняется способность поглощать йод, терапия йодом-131 может быть использована для устранения микроскопического остаточного заболевания. Для тех немногих пациентов, заболевания которых не поддаются традиционной терапии, эффективны внешнее облучение и мультикиназные ингибиторы. Из-за совокупного риска рецидива (около 20% через 20 лет) необходимо долгосрочное наблюдение. Рецидивы обнаруживаются при физикальном осмотре, УЗИ шеи, сканировании с йодом и измерении сывороточного тиреоглобулина.

Для большинства пациентов прогноз обычно благоприятный, но около 5% случаев заканчиваются летальным исходом. У лиц моложе 55 лет с размером опухоли менее 4 см прогноз особенно благоприятен. У пациентов с отдаленными метастазами прогноз хуже. Иногда заболевание может прогрессировать до анапластического рака щитовидной железы, который обычно имеет очень плохой прогноз. Молекулярные маркеры помогают предсказать прогноз. Опухоли, которые имеют мутацию в промоторе TERT в сочетании с активирующей мутацией V600E BRAF или активирующей мутацией RAS.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет