Подведены итоги международного практикума по диагностике и лечению наследственных орфанных болезней "Содружество без границ"

Организаторами международного практикума выступили Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова и Ассоциация медицинских генетиков при поддержке ведущих медицинских учреждений и общественных профессиональных сообществ Российской Федерации, Республик Киргизия, Беларусь, Узбекистан, Казахстан.

На мероприятие собрались ученые, врачи и преподаватели мирового уровня из Российской Федерации, Италии, Бельгии, Германии, Финляндии, Грузии, Франции и стран СНГ.

Всего на международном практикуме с докладами выступили более 150 экспертов из Российской Федерации, Белоруссии, Армении, Грузии, Франции, Бельгии, Германии и других стран.

К мероприятию присоединилось более 1700 медицинских специалистов из всех федеральных округов Российской Федерации, а также из Азербайджана, Армении, Казахстана, Киргизии, Туркменистана, Белоруссии, Казахстана.

В рамках Международного практикума «Содружество без границ» состоялось 65 сессий в форматах консилиумов, мастер-классов, интерактивных разборов клинических случаев.

Эксперты поделились своими знаниями с педиатрами, кардиологами, травматологами-ортопедами, терапевтами, ревматологами, гастроэнтерологами, реабилитологами, детскими и взрослыми неврологами, эндокринологами, эпилептологами, пульмонологами, врачами-генетиками, онкологами, лабораторными генетиками, врачами клинической и лабораторной диагностики.

«Мы задумывали это мероприятие как Школу не только для врачей-генетиков, но и для широкого круга специалистов, занимающихся наследственными орфанными заболеваниями: диагностикой, профилактикой и лечением. Я рад, что наши превосходные эксперты и слушатели приняли и поддержали такой сложный новый формат обучения, с большим количеством интерактива, с проверками полученных знаний и, самое главное, с такой интенсивностью подачи практического контента. Я уверен, что это мероприятие войдет в историю, и, судя по восторженным отзывам участников и энтузиазму экспертов, через год мы обязательно встретимся на Втором Международном Практикуме «Содружество без границ!», – отметил Председатель Международного Практикума, директор Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России, Президент Ассоциации медицинских генетиков, академик РАН Сергей Куцев.

Что нужно знать о скрининге новорожденных

Тему скрининга новорожденных обсудили во время секции «Практические аспекты скрининга новорожденных», модераторами которой выступили директор Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России, академик РАН Сергей Куцев, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей РНЦХ имени академика Б.В. Петровского, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава РФ, президент Союза педиатров России, академик РАН Лейла Намазова-Баранова и главный врач Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, заместитель председателя профильной комиссии Минздрава России по медицинской генетике, главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе, к.м.н. Сергей Воронин.

Есть два способа поставить диагноз наследственного заболевания и как можно раньше помочь пациенту – неонатальный и селективный скрининги, напомнил во вступительном слове Сергей Куцев.

«Сегодня практикумы по генетике и выявлению наследственных заболеваний нужно проводить даже не столько для генетиков, сколько для врачей разных специальностей, чтобы мы действительно разговаривали на одном языке, работали в одном направлении. Ведь практикум – это комплексное представление о диагностике, лечении и профилактике наследственных заболеваний», – подчеркнул директор МГНЦ.

В свою очередь Лейла Намазова-Баранова отметила важность информирования о неонатальном скрининге, чтобы не возникали случаи ущемления прав ребенка. По ее словам, государство тратит колоссальные деньги, чтобы выявить, подтвердить и лечить редкие заболевания.

«Но ребенок слишком мал, и решение о терапии за него принимает семья. Если родственники принимают неправильное решение, например, не начинать лечение или не проводить второй этап диагностики – это ущемление прав ребенка-пациента», – подчеркнула Лейла Намазова-Баранова.

Заведующая отделом молекулярных механизмов наследственных нарушений метаболизма, заведующая кафедрой биохимической генетики и наследственных болезней обмена веществ ИВиДПО МГНЦ, д.м.н., доцент Екатерина Захарова выступила с докладом «Расширенный неонатальный и селективный скрининг наследственных болезней обмена веществ».

Она напомнила, что Российская Федерация занимает второе место в Европе по числу тестируемых заболеваний: «Нас опережает только Италия, там проходит скрининг на 48 болезней, а у нас на 36».

Екатерина Захарова отметила, что любой скрининг, и селективный и, особенно, массовый – это очень сложная система, в которой принимают участие не только лаборатории, где проводят тесты, но и врачи, организаторы здравоохранения, пациенты.

По ее мнению, важно не забывать, что у скрининга, как у медали, всегда есть две стороны. Если одна – это раннее выявление болезней и возможность сразу начать лечение, то другая – это ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

«Чем больше болезней, тем больше ложноположительных результатов. В идеале нам, конечно, хотелось бы, чтобы такого не было. Но достичь оптимальной ситуации, когда нет ложноположительных и ложноотрицательных результатов, довольно сложно», – считает Екатерина Захарова.

Неврологические заболевания

В первый день практикума эксперты обсудили вопросы неврологического осмотра взрослых пациентов и младенцев при наследственных неврологических заболеваниях, современные подходы к диагностике и лечению мышечной дистрофии Дюшенна, транстиретиновой полинейропатии, лизосомные болезни с поражением мышц.

Модератором секции «Неврологический осмотр при нервно-мышечных заболеваниях и определение тактики ведения младенцев» выступила врач-невролог, ведущий научный сотрудник лаборатории нейрогенетики Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, д.м.н. Инна Шаркова.

По словам эксперта, суммарная распространенность наследственных нервно-мышечных заболеваний составляет 250-300 на 1 000 000 населения. На сегодняшний день в обширную группу наследственных заболеваний и синдромов, сопровождающихся мышечной гипотонией, входят более 700 нозологических форм. В своем докладе Инна Шаркова рассказала о структуре наследственных заболеваний, которые проявляются мышечной гипотонией в младенчестве.

«Мышечная гипотония – это такое состояние мышечного тонуса, которое проявляется снижением сопротивления пассивному движению сустава и регулируется влиянием различных уровней центральной и периферической нервной системы», - рассказала Инна Шаркова.

У детей клинические проявления мышечной гипотонии неспецифичны, течение и исход заболевания зависят от причин снижения мышечного тонуса. До 80 % случаев составляет ненаследственная патология. Как заверила эксперт, необходимо быть очень внимательным, прежде чем назначать секвенирование генома.

«Когда ребенок уже рождается с мышечной гипотонией, прежде чем отправить его к врачу-генетику, необходимо провести клинический и биохимический анализы крови, мочи, исключить инфекционные заболевания, сделать МРТ головного и спинного мозга», - отметила Инна Шаркова.

Причиной мышечной гипотонии может быть огромное количество заболеваний, как наследственных, так и ненаследственных.

К основным группам нервно-мышечных болезней относятся мышечные дистрофии, структурные миопатии, спинальные амиотрофии, моторно-сенсорные полинейропатии, миастенические синдромы, миотонические дистрофии, и как ни странно, врожденные артрогрипозы, которые по данным литературы до 68% имеют в своей основе нарушение работы различных отделов периферического нейромоторного аппарата.

Наиболее распространенным вариантом наследственных нервно-мышечных заболеваний является СМА5q. Частота ее встречаемости составляет 1 на 6-10 тысяч новорожденных. Заболевание имеет этиопатогенетические подходы к терапии. Диагностика данного заболевания сегодня входит в расширенный неонатальный скрининг, кроме того, работает бесплатная программа селективного скрининга для любого возраста при подозрении на этот генетический вариант СМА.

Эксперт напомнила, что по техническим причинам при проведении расширенного неонатального скрининга могут обнаруживаться ложно отрицательные результаты тестирования гомозиготной делеции экзона 7 гена SMN1 и другие особенности генотипа больных с этим заболеванием.

«Не следует забывать о 3-5% возможных вариантов генотипов данного заболевания, когда сочетается делеция экзона 7 гена SMN1 на одной хромосоме с точковой заменой в гене SMN1 на другой хромосоме. Кроме того, по техническим причинам, при проведении расширенного неонатального скрининга, мы можем получать ложноотрицательные результаты тестирования гомозиготной делеции экзона 7 гена SMN1, а также надо помнить о том, что ребенку могло не проводиться тестирование гена SMN1 в связи с отказом родителей новорожденного от проведения РНС», - рассказала врач-невролог.

Кроме того, эксперт напомнила, что существуют специальные инструменты оценки состояния пациентов со СМА – оценка симптомов мышечной гипотонии по рекомендациям ВОЗ и специально разработанным международным шкалам. Такая оценка проводится специалистами федеральных центров и кабинетов нервно-мышечной патологии в регионах.

Аудит реализации федеральной программы расширенного неонатального скрининга

Одно из важных направлений деятельности Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова как референсного центра федеральной программы расширенного неонатального скрининга – это аудит организации программы в субъектах Российской Федерации. Главный врач МГНЦ Сергей Воронин отметил, что на сегодняшний день выездная оценка деятельности состоялась более чем в 30 регионах, и практически везде отмечаются различные дефекты преаналитического этапа. Считается, что при правильно организованной системе диагностики, до 30% случаев заболеваний, не выявленных своевременно, могут быть вызваны проблемами на преаналитическом этапе, 70% - на лабораторном этапе диагностики, в том числе из-за реагентов и расходных материалов. Только в отдельных регионах на сегодняшний день созданы и закреплены в нормативно-правовых документах положения системы контроля качества расширенного неонатального скрининга. Одним из разделов этих документов является проведение как плановых проверок организации РНС, которые должны проводиться не реже чем раз в квартал, так и внеплановых. Отсутствие этой работы привело к серьезным проблемам при проведении скрининга.

«Дорожные карты, которые должны были быть разработаны в рамках системы контроля качества, в большинстве субъектов находятся в зачаточном состоянии. Фактически каждая из контрольных точек, которая оценивается при организации скрининга, оплачена жизнью и здоровьем детей и взрослых, и чем больше нарушений происходит на каждом этапе, тем выше вероятность пропустить пациента с диагнозом наследственного заболевания. Первая контрольная точка – это срок предоставления беременной женщине информации о проведении скрининга. Здесь мы видим положительные изменения, однако они идут не такими быстрыми темпами, как хотелось бы. Другая контрольная точка - охват подтверждающей диагностикой. В некоторых регионах он приближается к 100%, но в отдельных субъектах, например, в Московской области, этот показатель, как в 2023, так и в 2024 году, не превышает 50%, создавая высокую опасность для жизни и здоровья новорожденных. Кроме того, мы видим примеры неправильной пропитки фильтровальной бумаги, нарушения правил доставки образцов на первичное тестирование и подтверждающую диагностику. При этом мы видим и обратные примеры. Так в Ханты-мансийском автономном округе процедура забора крови, доставки в Екатеринбург для первичного тестирования, проведения тестов, передачи результатов из центра 3А в регион, поиска ребенка, повторного забора биоматериала и доставки его в МГНЦ в Москву для подтверждающей диагностики заняла всего лишь трое суток. От момента забора крови на Камчатке до получения его (??? Кого) в МГНЦ проходит 18,5 часов. Однако мы постоянно выявляем ситуации, когда образец доставлялся не в МГНЦ, а только в центр 3А для первичного тестирования лишь на 10-й день», - заявил Сергей Воронин.

Он также подчеркнул, что необходимо разработать методическое пособие специально для преаналитического этапа расширенного неонатального скрининга и продолжать выездные аудиты. Однако, несмотря на ряд проблем, качество организации РНС для раннего выявления пациентов с наследственными заболеваниями постоянно повышается. Например, если в первом полугодии 2023 года для подтверждающей диагностики в МГНЦ было доставлено только около 70% образцов детей группы риска по наследственным заболеваниям, то в 2025 году удалось превысить порог 95%. Это позволяет выявлять большинство новорожденных с наследственными заболеваниями в ходе расширенного неонатального скрининга.

Генетика кардиомиопатий

Еще одной важной темой практикума «Содружество без границ» стали генетические аспекты кардиомиопатий, их диагностика и лечение. Среди слушателей и спикеров секций, посвященных этой теме, были не только врачи-генетики, но и ведущие кардиологи и кардиохирурги, что подчеркивает значимость молекулярных исследований и правильного консультирования мультидисциплинарной командой пациента и его семьи. Немаловажной частью мероприятия стал детальный разбор генетических заключений, который дал ключ к пониманию и практическому использованию этих документов. Кроме того, научный сотрудник Научно-консультативного отдела МГНЦ, врач-генетик Петр Васильев рассказал о тонкостях дифференциальной диагностики семейных гиперхолестеринемий – второй по частоте группе наследственных болезней сердца.

Руководитель геномного центра РНЦХ имени академика Б.П. Петровского, профессор кафедры медицинской генетики ИВиДПО МГНЦ, д.м.н. Елена Заклязьминская отметила, что гипертрофическая кардиомиопатия – это самое частое наследственное заболевание, однако изучить его удалось относительно недавно. Первичные кардиомиопатии наследуются по всем известным типам, однако самый частый – доминантный.

«Кардиологам не всегда легко принять мысль о том, что это генетическое заболевание, поскольку оно проявляется у взрослых пациентов. Для врача практически любой специальности генетические болезни – это детские, но на самом деле это не всегда так. Кардиомиопатии дают о себе знать на третьем, четвертом и даже пятом десятилетии жизни. Сегодня мы уходим от понимания первичных кардиомиопатий как моногенных заболеваний к пониманию их дигенной или олигогенной природы. Нет ни одной кардиомиопатии, при которой было бы описано меньше 10 генов. Например, известно, что патогенные варианты в более чем 30 генах могут привести к гипертрофии миокарда. Для такой сложной формы как синдром некомпактного миокарда левого желудочка в эксперименте на животных была показана модель олигогенного наследования. Патология развивалась только при наличии изменений в трех генах. 12 – 15% кардиомиопатий возникают из-за мутаций de novo, и отсутствие больных родственников не исключает генетическую природу заболевания. Один и тот же фенотип может быть результатом мутаций в разных генах. Гипертрофическая кардиомиопатия по сути – это конгломерат отдельных заболеваний разной генетической природы. Они проявляются одним признаком – утолщением миокарда, однако у всех из них есть свои особенности течения», - рассказала Елена Заклязьминская.

Эксперт подчеркнула, что частых мутаций и горячих точек в генах, ответственных за первичные кардиомиопатии, довольно мало, в основном, к заболеваниям приводят уникальные патогенные варианты. Ежегодно описывается 4-5 новых генов кардиомиопатий, но каждый из них берет на себя лишь небольшой процент больных. Оптимальным подходом для диагностики является секвенирование таргетных панелей. Для всех первичных кардиомиопатий диагностическое, прогностическое, терапевтическое значение своевременного генетического тестирования очень велико.

Наследственные онкосиндромы

В рамках практикума «Содружество без границ» состоялся ряд секций, посвященных практической онкогенетике и наследственным онкосиндромам. Эксперты обсудили их клинические проявления, особенности диагностики, актуальные рекомендации, разобрали клинические случаи. Одним из модераторов выступил ведущий научный сотрудник лаборатории эпигенетики, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО МГНЦ, к.м.н., доцент Дмитрий Михайленко.

Большая часть генетических тестов в онкологии выполняется для выявления герминальных мутаций и постановки диагнозов наследственных онкосиндромов, либо для определения соматических мутаций для назначения таргетной терапии.

Наследственные синдромы чаще всего имеют доминантный тип наследования. Герминальные мутации, присутствующие во всех клетках организма, характеризуются высокой пенетрантностью и существенно повышают риск развития определенных типов опухолей. Наследственный онкосиндром можно заподозрить, если болезнь манифестировала у пациента в относительно молодом возрасте, раньше, чем в среднем в популяции, а также, если в семье уже были случаи онкологических заболеваний. К специфическим признакам некоторых наследственных онкосиндромов относятся различные незлокачественные новообразования. Сегодня благодаря методу NGS известно, что наследственные онкосиндромы составляют 10% всех случаев онкопатологии.

Для постановки диагноза необходимо проводить исследование онкогенов и генов-супрессоров. Выявление герминальной мутации позволяет не только установить окончательный диагноз, но и составить схему динамического наблюдения пробанда и его родственников, которые на тот момент могут быть бессимптомными носителями патогенного варианта. Также выявление герминальной мутации может играть большую роль в оптимизации лечения, в том числе, таргетной терапии, а в случаях колоректального рака, полипоза или рака почки – повлиять на тактику хирургического вмешательства. Дмитрий Михайленко подчеркнул, что крайне важно учитывать актуальные на сегодняшний день рекомендации. Примером может служить ситуация с выявлением мутаций в генах репарации путем гомологичной рекомбинации (HRR) при кастрационно-резистентном раке предстательной железы с целью назначения PARP-ингибиторов.

«В списке RUSSCO и действующих старых клинических рекомендациях Минздрава России, сформированных на основании регистрационного исследования для олапариба, рекомендовано тестирование 15 генов, однако уже известно, что один из генов не имеет клинической значимости, он исключен из списка в рекомендациях Американской противораковой ассоциации NCCN с 2022 г. Кроме того, предиктивная ценность мутаций в оставшихся 14 генах тоже разная. Поэтому для некоторых генов ведущие зарубежные ассоциации по интерпретации вариантов разработали геноспецифичные рекомендации по оценке предиктивной значимости вариантов. В них отмечены генетические варианты, которые по современным критериям перенесены в группу вариантов неясного клинического значения, и они не могут являться основанием, например, для превентивного удаления здоровых органов-мишеней у носителей этих герминальных вариантов, или для назначения определенных препаратов. Поэтому необходимо, в первую очередь, учитывать новые геноспецифичные рекомендации, а затем руководствоваться общими», - отметил Дмитрий Михайленко.

Также он подчеркнул, что если после исследования таргетной панели генов герминальная мутация не выявлена, но при этом выраженные клинические признаки говорят о наследственном онкосиндроме, то имеет смысл направить пациента на полногеномное исследование.

На международном практикуме по диагностике и лечению наследственных орфанных болезней «Содружество без границ» эксперты также обсудили дородовую диагностику, перинатальную синдромологию, перспективы неонатального скрининга, актуальные вопросы педиатрии, современные подходы к диагностике и лечению наследственных болезней обмена веществ, скрининг первичных иммунодефицитов, наследственные заболевания в гастроэнтерологии. На секциях уделили большое внимание болезням центральной нервной системы, скелетным дисплазиям, ультраредким заболеваниям, вопросам пренатальной диагностики.
 

Подробнее: https://practicum.significonf.com/