Первый в мире случай сочетания семейной гиперхолестеринемии и ситостеролемии диагностировали в МГНЦ

Пациентка 1978 года рождения получила молекулярно установленный диагноз только в возрасте 45 лет. Диагностический путь продлился более 10 лет.

Женщина проживает в небольшом городе, работает медсестрой. С детства у нее на локтях и кистях отмечались ксантомы – подкожные отложения холестерина. Ксантомы сами по себе не несут опасности, это косметический дефект, но они говорят о возможных нарушениях липидного обмена и повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. В 2003 году во время первой беременности у пациентки впервые был выявлен повышенный уровень общего холестерина и незначительный стеноз аортального клапана. В ее семье есть случаи гибели от сердечно-сосудистых заболеваний – отец погиб в возрасте 38 лет, а брат в 32 года. Врачи рекомендовали женщине средиземноморскую диету.

К 34 годам у нее наблюдалось тяжелое прогрессирующее течение атеросклероза. В 2012 году женщину направили в Липидный экспертный центр НМИЦ Кардиологии имени академика Е.И. Чазова Минздрава России. При осмотре были обнаружены множественные ксантомы, индекс массы тела превышал норму, в сонных артериях выявлены атеросклеротические бляшки, которые практически на половину перекрывали просвет сосудов. Сама пациентка жаловалась на боли в груди при физической активности, тест с физической нагрузкой подтвердил транзиторную ишемию миокарда. Коронарная ангиография выявила поражение коронарных артерий, и женщине провели аортокоронарное шунтирование. Специалисты применили Голландские критерии оценки вероятности семейной гиперхолестеринемии. Сумма баллов составила 15, это позволило предположить такой диагноз, однако подтвердить его молекулярными методами в то время было невозможно. Женщине назначили лекарственную терапию и рекомендовали диету с низким содержанием жиров животного происхождения.

В феврале 2023 года женщина вернулась в Липидный экспертный центр. Исследования показали умеренный стеноз аортального клапана, атеросклероз в сонных артериях не прогрессировал, не было признаков атеросклероза в артериях нижних конечностей. Индекс массы тела пациентки вырос, и, несмотря на существенное уменьшение ксантом, уровень концентрации липопротеинов низкой плотности оставался высоким. Специалистов также насторожили результаты общего анализа крови – отмечено стойкое снижение эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Причину отклонений установить не удалось.

В целом специалисты отметили: лечение статинами замедлило прогресс атеросклероза и ксантом, качество жизни пациентки повысилось, однако клиническое течение гиперлипидемии в этом случае вызывало вопросы. С одной стороны, у женщины были глубокие ксантомы, прогрессировало сердечно-сосудистое заболевание, в семье наблюдались случаи гибели от этих болезней – все это характерно для семейной гиперхолестеринемии. Но при этом у пациентки не тот уровень липопротеидов низкой плотности, который отмечается при таком диагнозе. Пациенты с этим заболеванием, как правило, набирают от 6 до 10 баллов по системе оценки голландской сети липидных клиник. Пациентка набирала до 20 баллов. При другой форме заболевания, гомозиготной, такие показатели могут отмечаться, но из-за тяжелого течения болезни пациенты погибают в довольно молодом возрасте. Кроме того, агрессивное течение атеросклероза, ксантоматоз, необъяснимая гемолитическая анемия с тромбоцитопенией заставили задуматься о другой наследственной болезни – ситостеролемии. При семейной гиперхолестеринемии нарушается обмен липопротеидов низкой плотности, а при ситостеролемии – обмен растительных масел, ситостеролов, их уровень в крови повышается в 30–100 раз.

Пациентку направили на консультацию врача-генетика в Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова, после которой специалисты провели генетический анализ в рамках работ по теме госзадания Минобрнауки для МГНЦ «Изучение этиопатогенетических механизмов формирования клинических и биохимических фенотипов генетических заболеваний».

В результате молекулярной диагностики был выявлен патогенный вариант в гене LDLR на одном из его аллелей. Это подтвердило диагноз гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. Однако он не объяснял все клинические проявления. Дальнейшее исследование показало патогенный и вероятно патогенный варианты в гене ABCG8 на обоих его аллелях. В Отделе молекулярных механизмов наследственных нарушений метаболизма МГНЦ провели уникальное для России исследование уровня ситостеролов методом газовой масс-спектрометрии. Результат показал превышение референсных значений в 13 раз.

Таким образом, в Медико-генетическом научном центре имени академика Н.П. Бочкова подтвердили первый в мире случай сочетания гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии и гетерозиготной ситостеролемии.

Научная статья, посвященная этому уникальному случаю, опубликована в мартовском выпуске журнала «Circulation» (IF: 35).

«Клинические проявления пациента указывали как на семейную гиперхолестеринемию, так и на ситостеролемию, однако сочетание этих двух заболеваний казалось практически невероятным. Семейная гиперхолестеринемия – это одно из наиболее распространенных наследственных моногенных заболеваний. Согласно последним международным оценкам, его распространенность составляет не менее чем 1 случай на 313 человек. Распространенность ситостеролемии во всем мире приблизительно оценивается как 1 случай на 200 000 человек. Следовательно, вероятность сочетания этих состояний составляет 0,0000016%, или 1 из 62 600 000 человек. Тем не менее, мы столкнулись с таким случаем», - рассказал научный сотрудник Научно-консультативного отдела МГНЦ, врач-генетик Петр Васильев.

Пациентке рекомендовали придерживаться строгой диеты со сниженным количеством растительных стеролов и животных жиров, а также скорректировали лекарственную терапию. После этого уровень липопротеинов низкой плотности и ситостеролов заметно снизился, ксантомы полностью регрессировали, снизился риск сердечно-сосудистых заболеваний, качество жизни пациентки повысилось.