Злокачественная гипертермия при анестезии

Злокачественная гипертермия (ЗГ) – это фармакогенетическое заболевание скелетной мускулатуры, которое проявляется как гиперметаболический ответ на сильнодействующие ингаляционные анестетики, такие как галотан, севофлуран, десфлуран и деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, а также, в редких случаях, на стрессы, такие как энергичные физические упражнения и тепло.

Частота встречаемости реакций злокачественной гипертермии (MH англ.) колеблется от 1/5000 до 1/50 000-100 000 анестезий. Однако распространенность генетических нарушений может достигать 1/400 человек. Сообщалось о значительном преобладании среди пациентов мужского пола.

Клинические симптомы MH весьма разнообразны, начиная от самоограничивающегося течения с легкими или умеренными симптомами и заканчивая фульминантными кризами MH. Классические проявления MH включают выраженную гипертермию, тахикардию, наджелудочковую и желудочковую аритмию, тахипноэ, повышенное выделение углекислого газа, повышенное потребление кислорода, ацидоз, изолированный спазм жевательных мышц или генерализованную мышечную ригидность и рабдомиолиз, которые связаны с гиперметаболическим ответом. У пациентов, не получающих лечения, конечной стадией заболевания являются мультиорганная недостаточность (включая острую почечную недостаточность) и циркуляторный коллапс.

В большинстве случаев MH вызвана дефектом рецептора рианодина. В гене рецептора рианодина (RYR1), расположенного на хромосоме 19q13.1, было выявлено более 400 аллельных вариантов, по крайней мере 34 из них являются причиной MH. Патофизиологические изменения при MH обусловлены неконтролируемым повышением уровня миоплазматического кальция, который запускает биохимические процессы, связанные с активацией мышц. В результате истощения запасов АТФ нарушается целостность мышечной мембраны, что приводит к гиперкалиемии и рабдомиолизу. Развитие MH в основном вызвано летучими анестетиками и сукцинилхолином. Крайне редко стрессы, такие как физические упражнения, эмоции и жара, могут являться причиной такой реакции.

Ранним диагностическим признаком является повышение уровня углекислого газа в конце выдоха. Анализ газов артериальной крови выявляет сочетание респираторного и метаболического ацидоза с выраженным избытком оснований, лактемией, гиперкапнией и гипоксемией. Диагностика заключается в определении ответных сокращений биопсированной мышцы in vitro на галотан и кофеин. Другие препараты, такие как рианодин и 4-хлор-м-крезол, также используются, но не являются частью стандартного протокола. Диагноз MH ставится, когда сила сокращения превышает установленный порог при воздействии этих веществ. Изучение генетических изменений привело к внедрению, пока в ограниченном объеме, генетического обследования на предрасположенность к MH. По мере повышения чувствительности генетического тестирования молекулярная генетика будет становиться все более используемой для выявления лиц, подверженных риску.

Дифференциальный диагноз фульминантного криза MH включает спорадическую феохромоцитому, серотониновый синдром, злокачественный нейролептический синдром (см. эти термины), анафилактическую реакцию, тиреотоксический криз и сепсис.

MH наследуется аутосомно-доминантно. Генетическое консультирование возможно в семьях с известной мутацией, вызывающей заболевание.

Дантролен натрия является специфическим антагонистом патофизиологических изменений при MH и должен быть доступен везде, где проводится общая анестезия. При подозрении на МН следует немедленно прекратить введение провоцирующих препаратов и продолжить анестезию с помощью внутривенного введения пропофола, опиодов и/или седативных препаратов. Во время криза МН следует вводить дантролен в дозе 2,5 мг/кг массы тела каждые 5-10 минут до стабилизации состояния пациента. Для стабилизации гемодинамики может потребоваться объемная реанимация и введение вазопрессоров. Охлаждение (с помощью холодных внутривенных жидкостей, местного применения льда или специальных охлаждающих одеял) необходимо, так как высокая температура усугубляет развившуюся реакцию MH.

При отсутствии лечения синдром может привести к летальному исходу, но, благодаря значительному прогрессу в исследовании клинических проявлений и патофизиологии синдрома, смертность от MH снизилась с более чем 80% тридцать лет назад до менее чем 5% в настоящее время.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет