Врожденная натриевая диарея

Врожденная натриевая диарея, характеризующаяся тяжелой водянистой диареей с высокой концентрацией натрия, гипонатриемией и метаболическим ацидозом.

На сегодняшний день описано менее 50 случаев.

Заболевание дебютирует, как правило, пренатально с многоводия, заметного вздутия живота из-за расширенных заполненных жидкостью петель кишечника. Водянистая диарея начинается после рождения, независимо от перорального кормления (грудью или смесью) или парентерального. Диарею можно описать как "безостановочную", и ее можно ошибочно принять за мочу. При осмотре выявляется усиление кишечного шума, и никогда не упоминалось о наличии пассажа мекония. Младенцы становятся раздражительными и в конечном итоге апатичными, развивается умеренное или сильное обезвоживание. Редко водянистая диарея отсутствует из-за сильного обезвоживания или паралича кишечника. Эта псевдообструкция вызвана расширенными заполненными жидкостью петлями кишечника, что может привести к завороту, и пострадавший новорожденный обычно направляется в отделение абдоминальной хирургии. Лабораторные данные включают высокий уровень натрия в кале (важно отметить, что этот показатель может быть в норме, когда истощение натрия в организме прогрессирует в течение некоторого времени) и низкий уровень натрия в сыворотке крови, метаболический ацидоз и щелочной рН кала, а также низкую экскрецию натрия с мочой. Гистологические данные включают структурно неповрежденный эпителий и щеточную границу с нормальным соотношением ворсинок и крипт.

Классическая (несиндромальная) форма расстройства обусловлена потерей функции кишечного натрий-протонного обменника 3 (NHE3; кодирующегося геном SLC9A3, 5p15.33), что приводит к отсутствию всасывания натрия, усилению секреции жидкости и диарее. Причинные мутации были идентифицированы как в участках гена SLC9A3, так и в участках гена GUCY2C, кодирующих гуанилатциклазу C кишечного рецептора (GC-C), активация мутаций которой ингибируют NHE3. У 40% пациентов генетическая причина заболевания еще не установлена.

Диагноз подозревается по клинической картине и исключению других дифференциальных диагнозов. Первоначальный диагноз может включать определение фекального натрия, хлорида и калия. Следует провести раздельный отбор проб водянистого стула и мочи. Диагноз подтверждается генетическим тестированием.

Дифференциальный диагноз включает синдромальную форму врожденной натриевой диареи (обусловленную мутациями в гене SPINT2), которая обычно отличается наличием одно- или двусторонней атрезией хоан при рождении. Другие дифференциальные диагнозы включают анатомическую непроходимость кишечника, врожденную хлоридную диарею (отличающуюся избытком хлора в кале), мальабсорбцию глюкозы-галактозы (которая проявляется обезвоживающей диареей, вызванной диетой, с более поздним началом), болезнь включения микроворсинок и врожденную тафтинговую энтеропатию (отличающуюся своей гистопатологией).

Диагноз может быть заподозрен при появлении многоводия в третьем триместре. Раннее целенаправленное генетическое пренатальное тестирование возможно после выявления вариантов, вызывающих заболевание, у поражённого члена семьи; однако на поздних сроках беременности будут применяться общие требования к отбору эмбрионального материала и диагностике генетических состояний.

Тип наследования является аутосомно-рецессивным для мутаций в гене SLC9A3 и аутосомно-доминантным для мутаций в гене GUCY2C. Риск передачи заболевания потомству при аутосомно-рецессивном типе наследования составляет 25%, если оба родителя являются здоровыми носителями. Мутации в гене GUCY2C чаще всего имеют происхождение de-novo; до сих пор не сообщалось о гонадном мозаицизме у здоровых родителей таких пациентов, что приводит к очень низкому риску рецидива у сибсов пораженных пациентов. Если родитель поражен и является носителем патогенной мутации в гене GUCY2C, риск передачи составляет 50%. Следует отметить, что у ряда лиц с мутациями в генах GUCY2C и SLC9A3 развилось воспалительное заболевание кишечника.

После родов требуется полное парентеральное питание для лечения обезвоживания в течение, по крайней мере, нескольких месяцев. Добавление натрия в терапию должно быть предусмотрено для лечения сильного обезвоживания и поддержания нормального роста путем предотвращения полного истощения натрия в организме. В некоторых случаях пациенты могут быть отлучены от полного парентерального питания. Для контроля адекватного приема натриевых добавок следует рассчитать фракционную экскрецию натрия (FENa) (нормальный диапазон, по сообщениям, составляет от 0,5% до 1,5%).

Пациенты могут продолжать страдать легкой водянистой диареей, но в остальном, как правило, ведут нормальную жизнь. Сообщалось, что осложнения включают задержку роста и гипоальдостеронизм.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет