Врожденная мембранозная нефропатия вследствие аллоиммунизации фетоматеринской анти-нейтральной эндопептидазой

Редкое врожденное гломерулярное заболевание, обусловленное аллоиммунизацией материнской анти-нейтральной эндопептидазой. Характеризуется тяжелой почечной недостаточностью и нефротическим синдромом при рождении со стремительным улучшением состояния младенца в течение первых недель жизни.

Заболевание описано у 15 младенцев из 5 семей, родом из Португалии, Нидерландов, Италии, Германии и Марокко.

Заболевание проявляется с рождения нефротическим синдромом, острой почечной недостаточностью (олигоанурия) или и тем и другим. Также возможна незначительная и преходящая протеинурия. Респираторный дистресс-синдром и гипертония также могут наблюдаться в первые дни жизни. В некоторых случаях может отмечаться незначительный дизморфизм, включающий ретрогнатию, низко посаженные уши и большой родничок.

Заболевание вызывается трансплацентарным переносом нефрогенного анти-НЭП Abs (подтипы IgG1, IgG4) от матерей с патогенными вариантами в гене MME (3q25.2; кодирующий НЭП), приводящими к укорочению белка и нарушению функции гена MME. Отсутствие НЭП индуцирует процесс аллоиммунизации во время беременности или после более ранней беременности против антигена НЭП, унаследованного плодом от отца. Антигены проходят через плаценту и связываются с НЭП, экспрессируемой на подоцитах плода, что в конечном итоге приводит к повреждению клубочков и протеинурии.

Диагноз основывается на лабораторных данных, выявляющих повышенную концентрацию креатинина в сыворотке крови, а также на развитии нефротической протеинурии и гипоальбуминемии у ребенка в первые дни жизни. Анти-НЭП Abs может быть обнаружен в сыворотке крови ребенка в течение первых двух недель после рождения, но после этого исчезает. Диагностика мембранозной нефропатии основывается на биопсии почки. В некоторых случаях заболевание проявляется тяжелой и необычной формой мембранозной нефропатии, коллапсом большинства капиллярных пучков в клубочках с утолщением стенки капилляров и расширением пространств Боумена. Также могут наблюдаться выраженная атрофия канальцев и тяжелые поражения междольковых артерий и артериол. Иммунофлуоресцентные исследования выявляют субэпителиальные отложения IgG в клубочках. Исследование с помощью электронной микроскопии выявляет обильные электронно-плотные отложения, обычно содержащие кольцевые образования на внешней стороне стенки клубочковых капилляров и выраженную атрофию щеточной каемки.

Дифференциальный диагноз следует проводить в группе других причин ранней мембранозной нефропатии, таких как врожденные инфекционные заболевания: сифилис и токсоплазмоз, а также неонатальная красная волчанка.

При пренатальном ультразвуковом исследовании, начиная с 34 недели беременности, можно выявить маловодие и увеличенные почки плода. Дефицит НЭП может быть обнаружен у женщин с помощью флуоресцентной сортировки клеток путем инкубации гранулоцитов с анти-НЭП моноклональным Abs или вестерн-блоттинга мочи с анти-НЭП Abs. Количество подтипов IgG1 и IgG4 анти-НЭП Abs может быть достигнуто у беременных женщин с помощью ИФА (ELISA).

Тип наследования дефицита НЭП аутосомно-рецессивный. Пенетрантность почечной недостаточности у ребенка вариабельна и зависит от количества и качества иммунного ответа матери (IgG4 (более мягкие клинические симптомы) или антител подкласса IgG1). У матерей не отмечается никаких никаких почечных проявлений до 40 лет, начала развивития периферической демиелинизирующей нейропатии.

Патогенетического лечения не существует. Лечение в основном симптоматическое и включает оксигенотерапию при гипоксии, введение блокаторов кальциевых каналов и бета-блокаторов для контроля артериального давления, лечение нефроза и почечной недостаточности при их наличии. У новорожденных с тяжелыми проявлениями, т. е. почечной недостаточностью и/или нефротическим синдромом может быть рассмотрено заменное переливание крови для выведения циркулирующих антител против НЭП. С 4 недель после рождения, если сохраняется протеинурия, могут быть применены ингибиторы РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) (обычно предпочтительным препаратом является каптоприл, обладающий гастропротекторной функцией). Внутривенное введение поликлональных иммуноглобулинов и плазмаферез могут применяться у матерей с дефицитом НЭП с повышением титров анти-НЭП IgG1 до беременности. Также может быть рассмотрена терапия анти-CD20, но ее следует прекратить за 6 месяцев до беременности.

У младенцев обычно наблюдается быстрое регрессирование почечной недостаточности и нефротического синдрома, хотя также может наблюдаться тяжелая форма, требующая длительного диализа. В некоторых случаях была описана стойкая альбуминурия, и может возникнуть отсроченное развитие тяжелой хронической почечной недостаточности, особенно у последующего потомства матери с дефицитом НЭП.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет