Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – тяжелая, жизнеугрожающая форма тромботический микроангиопатии (смотри этот термин), характеризуется выраженной периферической тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и органной недостаточностью различной степени тяжести. Выделяют две формы: врожденная и приобретённая.

ПТПП обычно возникает в зрелом возрасте, тогда как ВТПП обычно в неонатальном периоде, в детстве или во время беременности. Начало обычно острое, но первые симптомы могут включать усталость, пурпуру или экхимозы, боль в животе, артралгию и миалгию, напоминающие приступы гриппа. Диссеминированный микроваскулярный тромбоз приводит к периферической тромбоцитопении потребления, микроангиопатической гемолитической анемии и мультисистемному повреждению органов, с церебральными (головная боль, спутанность сознания, нарушение сознания, кома, судороги, гемипарез и нарушения зрения), сердечными (аритмия, инфаркт, застойная сердечная недостаточность и остановка сердца) и желудочно-кишечными (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) проявлениями. Пурпура и петехии - наиболее частые проявления кровотрчивости. Поражение почек обычно умеренное. Лихорадка встречается менее чем у 50% пациентов. У пациентов с ПТПП может возникнуть только один эпизод в жизни, а рецидивы возникают в 30-40% случаев при отсутствии превентивной терапии. Хроническое и часто рецидивирующее течение болезни более типично для пациентов с ВТПП без профилактического лечения.

ТТП обусловлено значительно сниженной активностью (<10%) ADAMTS13, металлопротеиназы, участвующей в расщеплении сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда. При ВТПП дефицит ADAMTS13 вызывается гомозиготными или компаунд-гетерозиготными мутациями ADAMTS13 (9q34), В свою очередь присутствие иммуноглобулинов G (IgG) антител к ADAMTS13 ассоциированы с ПТПП.

Во-первых, диагноз ТМА должен предполагаться у пациентов с микроангиопатической гемолитической анемией и отрицательным прямым тестом на антиглобулин, связанный с периферической тромбоцитопенией, особенно при наличии сопутствующей органной недостаточности (поражение головного мозга, почек или сердца, боль в животе). После постановки диагноза ТМА необходимо идентифицировать ТТП. Серьезное подозрение возникает у пациентов с ТМА, когда выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов <30 г / л) сочетается с легким поражением почек (уровень креатинина сыворотки <2,27 мг / дл). Однако диагноз ТТП можно установить только по активности ADAMTS13, которая ниже уровня детекции (активность <10%). ВТПП характеризуется стойким тяжелым дефицитом ADAMTS13 при отсутствии идентифицируемых антител против ADAMTS13. Секвенирование гена ADAMTS13 позволяет идентифицировать биаллельные мутации. Приобретенная ТПП ассоциирована с антителами против ADAMTS13 в сыворотке крови. В 20% случаев антитела могут не обнаруживаться, но активность ADAMTS13 нормализуется после острой фазы заболевания.

Дифференциальная диагностика включает другие ТМА (гемолитико-уремический синдром, посттрансплантационная ТМА, ТМА ассоциированная с химиотерапией или лекарственными препаратами, ВИЧ/СПИД, а также HELLP синдром) и другие заболевания, включая тяжелый антифосфолипидный синдром, тяжелый сепсис, дефицит витамина B12, злокачественную гипертензию и тяжелую диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

ВТПП наследуется аутосомно-рецессивно, поэтому рекомендуется генетическое консультирование. Риск унаследовать болезнь составляет 25%, если оба родителя являются здоровыми носителями.

Учитывая тяжесть заболевания и риск внезапной полиорганной недостаточности, рекомендуется ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии до восстановления количества тромбоцитов. Текущий стандарт медицинской помощи состоит из плазмафереза с восполнением активного ADAMTS13 из донорской плазмы (и, в меньшей степени, удаления антител против ADAMTS13 и проагрегантных соединений), иммуносупрессивной терапии (например, глюкокортикоидов и ритуксимаба для предотвращения образования антител к ADAMTS13 и каплацизумаба). Каплацизумаб — это нанотело против фактора фон Виллебранда (VWF), которое ускоряет восстановление количества тромбоцитов и предотвращает худшие исходы. После выздоровления пациентам необходимо длительное наблюдение с регулярной оценкой активности ADAMTS13. Если наблюдается снижение активности ADAMTS13, следует предложить превентивную инфузию ритуксимаба.

При своевременной диагностике и соблюдении стандартов лечения прогноз заболевания обычно отличный, более чем в 95% случаев наблюдается полное выздоровление. Однако в значительном количестве случаев пациенты страдают нейрокогнитивными расстройствами, включая хроническую усталость, проблемы с памятью и концентрацией, а также депрессию. Эти проблемы до сих пор не имеют четкого объяснения и существенно влияют на качество жизни пациентов.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет