Цистинурия

Редкое нарушение транспорта аминокислот почечными канальцами, характеризующееся периодическим образованием цистиновых камней в почках.

Распространенность цистинурии имеет высокую этногеографическую вариативность: от 1:2,500 в ливийско-еврейской популяции до 1:100,000 в Швеции. Средняя мировая частота встречаемости оценивается в 1:7,000.

Цистинурия встречается у пациентов любого возраста, но почечная колика, вызванная цистиновыми почечными камнями, обычно возникает в первые два десятилетия жизни. Средний возраст манифестации заболевания составляет 15 лет. Пациенты мужского пола, как правило, имеют более агрессивное течение заболевания, и камни в почках в возрасте до 3 лет возникают чаще у мужчин. Более чем в 75% случаев мочекаменная болезнь является двусторонней, а частота рецидивов превышает 60%, причем чаще у пациентов мужского пола. Почечная недостаточность встречается редко.

Цистинурия возникает из-за мутаций в генах SLC3A1 (2p21) и SLC7A9 (19q13.11). Оба эти гена кодируют белки, которые экспрессируются в проксимальных канальцах почек и кишечнике и кодируют субъединицы трансэпителиальных транспортеров двухосновных аминокислот цистина, орнитина, лизина и аргинина. Дефицит транспортера приводит к накоплению цистина в моче и последующему формированию кристаллов цистина или даже образованию камней. Классификация пациентов теперь основана на генетических критериях: цистинурия типа A и типа B связана с мутациями в генах SLC3A1 и SLC7A9, соответственно. Гетерозиготы с мутацией в одном аллеле гена SLC3A1 не проявляют признаков заболевания, в то время как те, у кого есть мутация в одном аллеле гена SLC7A9, демонстрируют умеренно повышенный диурез цистина и двухосновных аминокислот и имеют более высокий риск развития почечных камней по сравнению с популяцией в целом.

Диагноз основывается на результатах физикального обследования, обнаружении цистиновых камней и результатах анализа выделяемого цистина с мочой, который у детей и младенцев может быть пересчитан на креатинин в моче. Анализ показывает экскрецию цистина с мочой более 300 - 400 мг/сут. Ультразвуковое исследование почек является методом выбора для обнаружения камней и последующего наблюдения. Результаты проведения молекулярно-генетических тестов могут подтвердить диагноз.

Дифференциальный диагноз включает три синдрома, при которых присутствует цистинурия: делеционный сидром 2p21, синдром гипотонии-цистинурии (HCS) и атипичный HCS.

Обнаружение гиперэхогенности толстой кишки при рутинном ультразвуковом исследовании до 36 недели беременности может указывать на возможный диагноз цистинурии с высокой диагностической ценностью положительного результата (89%). В любом случае, подтверждение диагноза должно быть произведено после родов.

Цистинурия типа А имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, тогда как аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью обычно наблюдается при цистинурии типа B.

Лечение требует нескольких подходов для предотвращения образования или роста камней: высокий уровень гидратации для снижения осмоляльности цистина в моче, подщелачивание мочи для повышения растворимости цистина (в основном с помощью цитрата калия) и фармакологические препараты, связывающие цистин (альфа-меркаптопропионилглицин или тиопронин и D-пеницилламин) для снижения уровня свободного цистина в моче. Измерение свободной фракции цистина в моче позволяет осуществлять подбор доз лекарственных препаратов, связывающих цистин. Побочные эффекты D-пеницилламина и тиопронина, в частности, протеинурия, не являются редкостью, требуют регулярного контроля с помощью тест-полосок и часто приводят к прекращению лечения; пациенты также нуждаются в нутритивной поддержке цинком, медью и/или витамином B6. Низкобелковая диета у взрослых или даже подростков не очень эффективна. Когда цистиновый почечный камень небольшого размера (менее 12 мм), возможно проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, но у этого способа низкая эффективностью из-за консистенции цистиновых камней. При превышении этого размера необходима лазерная фрагментация камня или даже чрескожная нефролитотомия.

Прогноз благоприятный, но низкая комплаентность пациентов и рецидив камнеобразования, а также последующие вмешательства в очень редких случаях могут вызвать почечную недостаточность.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация