Слабоиммунный гломерулонефрит

Редкий васкулит мелких сосудов, связанный с быстро прогрессирующим гломерулонефритом (ГН) и клинически характеризующийся почечными проявлениями, такими как нарушения мочеиспускания (гематурия и/или протеинурия) и гипертензия, приводящая к почечной недостаточности в течение нескольких дней или недель, и отсутствием иммунных отложений при иммунофлуоресцентной микроскопии.Заболевание может протекать только с поражением почек или в составе системного некротического васкулита мелких сосудов.

Слабоиммунный ГН является наиболее частой причиной быстро прогрессирующего гломерулонефрита. Заболеваемость слабоиммунным ГН в Соединенных Штатах оценивается как 3,1:1000000, причем показатели значительно выше среди европейцев, мужчин и лиц старше 65 лет. В европейской популяции заболеваемость оценивается в диапазоне 1-2 случая на 100000, с тенденцией к увеличению в последние годы.

Пациенты со слабоиммунным ГН могут иметь разную клиническую картину. Преимущественно заболевание возникает у пациентов старше 55 лет, хотя в редких случаях это может произойти раньше. Большинство пациентов сообщают о продромальном «гриппоподобном» состоянии, предшествующем явному васкулитному синдрому. Слабоиммунный ГН может возникать как заболевание, ограниченное поражением почек, или как компонент системного васкулита. Системные симптомы, включая лихорадку, астению, артралгию, потерю веса и миалгию, могут предшествовать почечным проявлениям заболевания. Клинически он характеризуется почечными проявлениями, такими как аномалии мочеиспускания (гематурия и/или протеинурия) и гипертензия, приводящими к почечной недостаточности в течение нескольких дней или недель. Также он может быть связан с внепочечными проявлениями в зависимости от течения заболевания и может затрагивать верхние и нижние дыхательные пути, нервы, кожу и опорно-двигательный аппарат. Факторы риска прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) включают повышение исходного уровня креатинина в сыворотке или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR) от исходного уровня, пожилой возраст, наличие легочного кровотечения и диализ-зависимое острое повреждение почек.

Заболевание связано с наличием сывороточных антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) у большого процента субъектов. Биопсия почек важна для диагностики и последующего лечения слабоиммунного ГН и используется для определения активности и хронизации почечных поражений, а также риска, связанного с иммунотерапией ANCA-слабоммунного некротизирующего гломерулонефрита. Гистологическими признаками заболевания являются наличие экстракапиллярной пролиферации и сегментарного некроза при световой микроскопии и отсутствие иммунных отложений при иммунофлуоресцентной микроскопии. Иммунологическая классификация основана на наличии или отсутствии циркулирующих ANCA, разделяя слабоиммунный ГН с ANCA и слабоиммунный ГН без ANCA. Другие лабораторные данные, такие как скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок (СРБ) и общий анализ мочи, не являются специфическими, но могут помочь в диагностике.

Дифференциальный диагноз включает другие формы ГН с полулуниями.

Определены стандартные индукционные методы лечения слабоиммунного ГН, которые включают прием циклофосфамида (CYC) в течение не менее 3 месяцев с постепенным снижением дозы кортикостероидов и последующей поддерживающей иммуносупрессией на срок до 2 лет азатиоприном или микофенолятмофетилом. Клинические испытания показали, что ритуксимаб (RTX) представляет собой эффективную индукционную терапию для слабоиммунного ANCA-ассоциированного ГН. Поскольку предотвращение рецидивов и поддержание ремиссии имеют решающее значение для замедления прогрессирования хронической болезни почек (CKD) до ТСПН у этой группы пациентов, то в ряде исследований основное внимание уделялось повторным дозам RTX с интервалами 4/6 месяцев. Как и при других формах CKD, для пациентов со стабильной, но сниженной eGFR обычно является полезным контроль артериального давления с долгосрочным ингибированием оси регуляции РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) для уменьшения клубочковой гиперфильтрации, диета с низким содержанием натрия и умеренное потребление белка.

Несмотря на значительный прогресс в лечении, слабоиммунный гломерулонефрит остается группой заболеваний со значительной заболеваемостью и смертностью, связанной с самим заболеванием. Поражение почек является одним из наиболее опасных аспектов.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет