Синдром защемления переднего кожного нерва

Причиной хронического нейропатического болевого синдрома брюшной стенки является защемление передних кожных ветвей 7-12 межрёберных нервов вдоль латеральной границы передней прямой фасции живота, пациент испытывает сильную боль в области пораженного дерматома, в том числе при пальпировании.

Около 20% пациентов с хронической болью в животе испытывают боль в брюшной стенке, которая часто вызвана ACNES (англ.). Его распространенность среди пациентов с предполагаемой функциональной болью в животе составляет 3-4%. Один из 50 пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи по поводу боли в животе, страдает ACNES. Распространенность в популяции, вероятно, составляет 1: 4000-5000. Следовательно, ACNES может являться не таким уж редким заболеванием, как принято считать.

ACNES чаще всего поражает молодых женщин (75%), но может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у детей. В анамнезе пациентов иногда имеют место травмы, беременность, роды или операции на брюшной полости. Пациенты обращаются с острой колющей болью, возникающей в передней брюшной стенке. Заболевание может быть острым или хроническим. Пациенты обычно могут локализовать область боли в месте ущемления нерва (латеральный край прямой мышцы живота), пальпация которого вызывает колющую боль по ходу вовлеченного нерва. Наиболее частым местом локализации боли является правый нижний квадрант (50%), однако могут быть вовлечены и все остальные квадранты. Боль сохраняется в одной и той же области и усиливается при физической нагрузке. У большинства пациентов также имеются различные сопутствующие псевдовисцеральные жалобы, анорексия, тошнота, вздутие живота, изменения дефекации (псевдовисцеральные причины). Если попросить пациента напрячь брюшную стенку, это вызовет боль (положительный симптом Карнетта).

ACNES вызывается пережатием кожных концевых ветвей межреберного нерва в мышечном отверстии при прохождении через прямую мышцу живота, что, вероятно, приводит к ишемической невропатии. Этиология неясна, но, по-видимому, существует причинно-следственная связь с любыми операциями на брюшной полости, беременностью и иногда травмой. Однако более чем у половины пациентов боль возникает внезапно, без каких-либо конкретных причин.

Для исключения возможных висцеральных причин боли в животе показано проведение визуализационных методов диагностики и лабораторных исследований. Диагноз является клиническим. Физикальное обследование выявляет измененную чувствительность кожи в болезненной области с определением одной конкретной болезненной точки и воссоздание болевых ощущений при щипке пораженного участка кожи. Инъекция в субфасциальное пространство местного анестетика вокруг пережатого нерва (триггерная точка) служит как диагностическим, так и терапевтическим методом примерно у 30% пациентов.

Дифференциальные диагнозы включают грыжи, опухоли, разрывы и эндометриоз брюшной стенки, радикулопатию (диабетическую, травматическую, герпетическую), грыжу позвоночного диска, аномалии ребер и позвоночного столба.

Большинство обезболивающих средств не оказывают никакого эффекта при этом типе нейропатической боли. Лечение заключается в инъекции местного анестетика в переднюю ветвь кожного нерва в месте пересечения с фасцией под контролем свободной руки или под ультразвуковым наведением. Могут быть эффективны такие нейропатические обезболивающие, как прегабалин или амитриптиллин. Пациентам, у которых боль сохраняется после нескольких инъекций, показано хирургическое вмешательство и неврэктомия. Такая методика с использованием инъекций и последующей неврэктомией дает положительный результат у 80% пациентов.

Позднее установление диагноза является распространенным явлением; нелеченный ACNES может привести к функциональной инвалидности и снижению качества жизни, что влечет за собой высокие затраты на медицинское обслуживание, это подчеркивает важность информированности медицинских работников по вопросам диагностики ACNES.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет