Ретинобластома

Редкое опухолевое заболевание глаза, представляющее собой наиболее часто встречающееся внутриглазное злокачественное новообразование у детей. Это жизнеугрожающее новообразование потенциально излечимо. Ретинобластома может быть наследственной или ненаследственной, односторонней или двусторонней.

Ретонобластома (РБ) встречается примерно в 1/15-20 000 случаев в Европе.

Чаще всего РБ проявляется у детей младшего возраста (90% случаев это дети до 3 лет). Ранние клинические признаки - лейкокория и косоглазие. РБ чаще всего безболезненна, и дети редко жалуются на нарушение зрения, несмотря на быструю потерю зрения на пораженный глаз. К другим редким признакам относятся: гипопион, кровоизлияние в стекловидное тело, не регматогенная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома и флегмона глазницы. На более поздних стадиях, редко наблюдаемых в странах с высоким уровнем дохода, отмечается внутричерепное распространение и гематогенные метастазы, главным образом в кости и костный мозг, которые представляют опасность для жизни. Большинство ретинобластом (60%) односторонние. К наследственным РБ относятся те, которые возникают вследствие генетической предрасположенности (независимо от семейного анамнеза); у большинства пациентов с наследственной ретинобластомой выявляется двустороннее поражение. Также пациенты с наследственной РБ имеют повышенный риск развития вторичных опухолей, в основном саркомы, но также пинеобластомы/супраселлярной опухоли (обе называются «трехсторонняя ретинобластома»), глиальной опухоли, меланомы и карциномы.

РБ вызывается повреждающими мутациями в обоих аллелях RB1 (13q14) с высокой (90%) пенетрантностью (риск РБ) для большинства мутаций. Некоторые мутации имеют низкую пенетрантность (бессимптомное носительство или односторонняя РБ). Некоторые редкие случаи односторонней ретинобластомы могут возникать без наследственных мутаций гена RB1, но вследствие соматической амплификации NMYC. Моносомия 13q14 также вызывает РБ.

Диагноз в основном ставится клинически с помощью непрямой офтальмоскопии, подтвержденной снимками глазного дна. При ультразвуке глазницы очерчивается внутриглазная опухоль и обычно выявляется кальциноз. МРТ используется для оценки интра/экстраокулярной и внутричерепной инвазии. Определение стадии опухоли (например, обследование костного мозга, люмбальная пункция и/или сцинтиграфия костей) следует проводить только у пациентов с риском экстраокулярных метастазов.

Дифференциальный диагноз, особенно в односторонних случаях, включает аномалии передней камеры или хрусталика, особенно ПГСТ (персистирующее гиперпластическое стекловидное тело), токсокароз, Х-сцепленный ретиношизис, увеит, медуллоэпителиому, болезнь фон Гиппеля–Линдау, болезнь Норри, ретинопатию недоношенных и болезнь Коутса (наиболее сложный дифференциальный диагноз).

Пренатальная и предимплантационная генетическая диагностика доступна в большинстве специализированных центров.

Пациенты с наследственной РБ наследуют мутацию RB1 от родителя, и поэтому предрасположенность к РБ передается по аутосомно-доминантному типу. Однако, более 75% пациентов не наследуют мутаций в гене RB1 от родителя, а мутация возникает de novo в родительской гамете или постзиготически. Для всех пациентов и их семей необходимо предлагать проведение генетического исследования, даже если ретинобластома односторонняя.

Лечение требует междисциплинарного узкоспециализированного подхода. В странах с высоким уровнем дохода для пациентов с двусторонним поражением возможно консервативное лечение хотя бы одного глаза. Также, все чаще консервативное лечение применяется при одностороннем поражении. Лазерное лечение само по себе или в сочетании с системной химиотерапией, криотерапией и брахитерапией являются очень эффективными инструментами, как и недавно разработанная местная химиотерапия с использованием внутриартериального и/или интравитреального способа введения. Энуклеация все еще часто используется при больших односторонних РБ, а также при двусторонних поражениях с крупной односторонней опухолью. Внешнюю лучевую терапию на данный момент избегают вследствие риска поздних эффектов, включая вторичный рак в зоне облучения.

Прогноз в странах с высоким уровнем дохода отличный. Прогноз относительно сохранения зрения определяется расположением и размером опухоли при постановке диагноза (вовлечение желтого пятна влечет за собой плохой прогноз). Сохранение глаза возможно при ранней диагностике. После консервативного лечения прогноз сохранения зрения зависит от поражения желтого пятна. При отсутствии своевременного лечения РБ может быстро дать метастазы и привести к летальному исходу, что все еще часто встречается в странах с низким уровнем дохода.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет