Приобретенная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Редкая ненаследственная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), характеризующаяся глубокой периферической тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией (MAHA) и моно- или полиорганной недостаточностью различной степени тяжести.

Ежегодная заболеваемость ТТП оценивается от 0,25 до 1/250 000. Иммуно-опосредованная ТТП встречается гораздо чаще, чем врожденная и составляет более 95% всех случаев. ТТП имеет соотношение заболевших женщин и мужчин 3:1.

Начало заболевания обычно острое и происходит в зрелом возрасте (средний возраст 40 лет). Продромальные проявления, включая утомляемость, артралгию, миалгию и боль в животе и/или пояснице, часто наблюдаются во время постановки диагноза. Тромботическая микроангиопатия связана с МАГА, периферической тромбоцитопенией и поражением различных органов из-за диссеминированного микрососудистого тромбоза. Также наблюдаются проявления, связанные с поражением головного мозга (головная боль, спутанность сознания, судороги, очаговая симптоматика, измененное психическое состояние и кома; в 50-80% случаев), сердца (инфаркт, застойная сердечная недостаточность, аритмии, кардиогенный шок и внезапная остановка сердца) и желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота и диарея). Почки, обычно, поражаются не сильно. Течение болезни разнообразно. Пациенты могут страдать только от одного острого эпизода ТТП; однако рецидивы были описаны у 30-40% пациентов. Иммуно-опосредованная ТТП обычно является идиопатической, но редко может возникать в связи с заболеванием соединительной ткани (в основном, с системной красной волчанкой и синдромом Шегрена), инфекциями (обычно ВИЧ-инфекцией) или после приема тиклопидина. Пациенты с иммуно-опосредованной ТТП в анамнезе подвержены риску рецидива во время беременности.

Большинство случаев иммуно-опосредованного ТТП связано с присутствием аутоантител, направленных против протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, ADAMTS13, что приводит к тяжелому (<10% нормальной активности) дефициту ADAMTS13. Воздействие дополнительного триггера, включая физический стресс (хирургическое вмешательство), инфекции, прием лекарств или беременность, может ускорить развитие болезни.

Биохимические результаты соответствуют гемолизу (высокое количество ретикулоцитов, уровни непрямого билирубина и ЛДГ и низкий уровень гаптоглобина). Прямой антиглобулиновый тест отрицательный, тогда как мазок периферической крови выявляет шистоциты. Очень низкое количество тромбоцитов ≤ 30 000/мм3) и легкое поражение почек (уровень сывороточного креатинина ≤ 200 мкмоль / л) могут означать тяжелый приобретенный дефицит ADAMTS13. Сильное снижение активности ADAMTS13 (<10% от нормального уровня) в присутствии аутоантител против ADAMTS13 подтверждает диагноз.

Основными заболеваниями, с которыми проводится дифференциальная диагностика являются врожденная ТТП и атипичный гемолитико-уремический синдром, а также антифосфолипидный синдром, синдром Эванса, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, дефицит кобаламина и, у беременных, синдром HELLP.

Лечение иммуно-опосредованной ТТП основано на комплексе мер: режим терапевтического плазмообмена (ТПО; с 1,5-кратным обменом объема плазмы), иммуносупрессия кортикостероидами и снижение B-клеток (ритуксимаб) и применение каплацизумаба, ингибитора взаимодействия ФВ-тромбоцитов. Это лечение следует начинать сразу после подозрения или постановки клинического диагноза ТТП и продолжать его ежедневно до наступления ремиссии. При отсутствии неконтролируемой инфекции стероиды часто используются в качестве адъювантной терапии первой линии. Тромбопрофилактика может быть введена, когда количество тромбоцитов превышает 50 000 / мм3. Хотя обострения и рефрактерные заболевания редки при применении комбинированной терапии, с ними можно справиться с помощью более интенсивного лечения, включая применение ТПО два раза в день. Для пациентов в клинической ремиссии, но с постоянно неопределяемой активностью ADAMTS13, рецидив предотвращает превентивное введение ритуксимаба.

При отсутствии лечения ТТП представляет собой заболевание с быстрым летальным исходом (уровень смертности >90%); однако введение ТПО привело к снижению смертности до 10-15%. С недавним добавлением каплацизумаба смертность может снизиться менее 10%. Даже при оптимальном лечении неврологические (дефицит внимания, потеря памяти) и физические (усталость) последствия могут сохраняться. Всем пациентам необходимо систематическое долгосрочное наблюдение из-за риска рецидива. У пациентов также могут развиться дополнительные аутоиммунные заболевания.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет