Первичный миелофиброз

Редкое миелопролиферативное новообразование, для которого характерно поражение стволовой клетки с клональной гиперпролиферацией зрелых миелоидных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и мегакариоцитов) с разной выраженностью атипии мегакариоцитов, ассоциированное с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом костного мозга, остеосклерозом, неэффективным эритропоэзом, ангиогенезом, экстрамедуллярным гемопоэзом и аномальной экспрессией цитокинов.

Ежегодная заболеваемость первичным миелофиброзом (ПМФ) составляет приблизительно 1 случай на 100 000 человек, более высокая распространенность отмечена среди евреев ашкенази.

Болезнь, как правило, диагностируется во взрослом возрасте, у людей старше 50 лет. Клиническая картина зависит от типа пораженных клеток и может включать в себя тяжелую анемию, бледность кожи, петехии, экзимозы, кровотечения, тромбозы, панцитопению, кожный зуд, гиперметаболическое состояние, выраженную гепато/спленомегалию и/или конституциональные симптомы такие, как слабость, лихорадка и ночная потливость. Симптоматическая портальная гипертензия и негепатоспленический экстрамедуллярный гемопоэз могут приводить к варикозному кровотечению, асциту, плевральному выпоту и/или легочной гипертензии.

Данные исследований убедительно свидетельствуют о том, что ПМФ обусловлен дисрегуляцией сигнального пути JAK2-STAT5. Наиболее часто встречается мутация JAK2V617F в гене JAK2. Также возможны мутации в гене MPL, кодирующем тромбопоэтиновый рецептор, и в гене CALR. Кроме того, патогенезу способствует дефект созревания мегакариоцитов, в результате которого продуцируются различные профибротические, ангиогенные и провоспалительные цитокины, способствующие фиброзу костного мозга, остеосклерозу и ангиогенезу.

Диагноз ставится по совокупности наличия больших и малых критериев. У пациента должны присутствовать три больших критерия и по крайне мере один малый. К большим критериям относятся: пролиферация мегакариоцитов в сочетании с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом 2 или 3 степени; отсутствие других признаков пролиферации клеток крови и костного мозга и новообразований (классификация ВОЗ); мутация генов JAK2, CALR или MPL. В качестве малых критериев рассматривают анемию, лейкоцитоз, высокий уровень ЛДГ и лейкоэритробластоз.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие миелоидные неоплазии, включая хронический миелоидный лейкоз, эссенциальную тромбоцитемию, истинную полицитемию, миелодиспластические синдромы, хронический миеломоноцитарный лейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом и острый мегакариобластный лейкоз.

Болезнь не является наследственной, однако связана с важными генными мутациями, возникающими в любом возрасте. Большинство мутаций, по всей видимости, являются спорадическими, однако в ряде случаев было признано существование семейной предрасположенности, и эпидемиологические исследования указывают на наличие общих аллелей восприимчивости.

Традиционными методами лечения пациентов с PMF являются удаление селезенки и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), лишь последняя из которых обеспечивает продолжительную выживаемость или возможность излечения ПМФ. Тем не менее, использование этого подхода сопряжено с высоким риском летальности и осложнений, в связи с чем в каждом случае необходима индивидуальная оценка соотношения риска и пользы. Медикаментозная терапия с ингибиторами JAK обеспечивает улучшение симптомов и уменьшение размеров селезенки, но не приводит к модификации течения болезни или увеличению выживаемости, что также указывает на целесообразность анализа рисков лечения в соотношении с его преимуществами.

Степень тяжести заболевания и прогноз зависят от симптомов и от того, какие гены поражены. Была доказана полезность оценки риска с использованием международной системы прогностической оценки (IPSS) и динамической международной шкалы оценки прогноза (DIPSS) при распределении пациентов по категориям риска в момент постановки диагноза и в последующее время. Более новая система оценки (MIPPS70) особенно эффективна при стратификации риска у пациентов «трансплантационного возраста».

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет