Первичный мембранозный гломерулонефрит

Редкое клубочковое заболевание почек, которое гистологически характеризуется утолщением стенок капилляров по причине субэпителиального отложения иммунных комплексов, преимущественно состоящих из IgG4 и C3, и обычно проявляется нефротическим синдромом.

Во всем мире заболеваемость мембранозной нефропатией (МН) составляет около 1 случая на 100 000 населения, и приблизительно 80% случаев представлены первичной мембранозной нефропатией (ПМН). Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. ПМН редко встречается у детей.

Болезнь, как правило, проявляется клинически в возрасте 50-60 лет в виде нефротического синдрома (отеки и подтвержденная протеинурия, гипоальбуминемия и гиперлипидемия) либо нефротической или субнефротической протеинурии. Функция почек в начале заболевания обычно сохранна. Болезнь прогрессирует постепенно и может быть осложнена тромбоэмболитическими событиями. Гематурия, гипертензия и снижение уровня клубочковой фильтрации присутствуют изначально либо развиваются по мере прогрессирования болезни. У одной трети пациентов спустя 10 лет после начала заболевания развивается терминальная почечная недостаточность (ТПН).

ПМН – аутоиммунное заболевание почек. Антитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы A2 M-типа (PLA2R) выявляются приблизительно у 70% пациентов, а антитела к домену тромбоспондина 1 типа, содержащему 7A (THSD7A), – приблизительно у 3% больных. Патофизиология формирования антител остается неясной. Была установлена генетическая предрасположенность и связь с HLA-генами и полиморфизмами в гене PLA2R.

ПМН обычно диагностируется на основании результатов биопсии почек. К диагностическим признакам относятся утолщение стенок капилляров, нормальная клеточность, депозиция IgG и C3 вдоль стенок капилляров при иммунофлуоресцентной микроскопии и субэпителиальные отложения при электронно-микроскопическом исследовании. Однако диагноз ПМН высоковероятен при выявлении антител к PLA2R в циркулирующей крови.

Необходимо исключить вторичные причины МН. К ним относятся злокачественные новообразования, инфекции (гепатит B, гепатит C, сифилис), системные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз, IgG4-ассоциированная болезнь почек), прием некоторых препаратов (НПВП, пеницилламин, препараты золота), а также парапротеинемия.

Всем пациентам необходима оптимизированная консервативная терапия, направленная на нормализацию артериального давления, снижение протеинурии и холестерина. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам ангиотензиновых рецепторов, назначаемым вместе со статинами. Кроме того, пациенты должны придерживаться здорового образа жизни (отказ от курения, поддержание оптимального веса, ограничение потребления натрия и белка). При тяжелой гипоальбуминемии рассматривают возможность профилактической антикоагулянтой терапии. Взрослым пациентам, не относящимся к категории высокого риска, проводят консервативную терапию в течение 6 месяцев, после чего оценивают целесообразность дополнительного лечения иммуносупрессорами. Важными показателями оценки (риска) прогрессии болезни являются лабораторные параметры (сывороточный креатинин, сывороточный альбумин, соотношение белок/креатинин в моче, уровни анти-PLA2R-ab, уровни низкомолекулярных белков в моче) и давление крови. При наличии прогрессирующей почечной недостаточности или тяжелого нефротического синдрома с высоким риском прогрессии следует проводить лечение иммуносупрессорами. Рекомендации по применению алкилирующих средств, ингибиторов кальциневрина и ритуксимаба основаны на противоречивых данных. Монотерапия преднизоном у взрослых неэффективна.

У пациентов с ненефротической протеинурией заболевание, как правило, не прогрессирует. При наличии нефротического синдрома течение болезни может быть разным, от спонтанной ремиссии до ТПН. Современные стратегии лечения позволяют снизить риск ТПН и не оказывают ожидаемого эффекта лишь у 5-10 пациентов.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет