Первичная гипероксалурия

Нарушение метаболизма глиоксилата, характеризующееся избытком оксалата, приводящим к образованию камней в почках, нефрокальцинозу и, в конечном итоге, почечной недостаточности и системному оксалозу. Существует 3 типа PH (англ.), типы 1-3, все они вызваны дефектами печеночных ферментов.

Распространенность первичной гипероксалурии (ПГ) колеблется в пределах 1–3/1 000 000, а частота оценивается в 1–2/10 000 000 в год, независимо от пола. Сообщается о более высоких показателях заболеваемости в изолированных группах населения, особенно на Ближнем Востоке и в Северной Африке. У значительной части пациентов заболевание диагностируют во взрослом возрасте, что подразумевает серьезную недооценку числа пациентов. На ПГ1 приходится 85% пациентов, на ПГ2 – 8-10% и на ПГ3 – 5-7%.

Гипероксалурия может привести к образованию камней в почках, нефрокальцинозу и, в конечном итоге, к почечной недостаточности и системному оксалозу. Симптомы могут проявиться в любом возрасте и даже в пределах одной семьи варьируют от младенческой задержки физического развития и коркового нефрокальциноза с почечной недостаточностью до гематурии, медуллярного нефрокальциноза или спорадической почечнокаменной болезни. ПГ1 является наиболее тяжелой формой; в целом, более чем у 70% пациентов с ПГ1 со временем развивается терминальная стадия заболевания почек; это может произойти даже у пациентов со спорадической почечнокаменной болезнью. При тяжелой почечной недостаточности происходит накопление оксалата, которое можетзатронуть кости, глаза, сердце, артерии и периферические нервы (системный оксалоз). ПГ2 имеет более благоприятное течение; для нее не характерен детский оксалоз, а терминальная стадия заболевания почек встречается в относительно позднем возрасте примерно у 20% пациентов. ПГ3 является наиболее доброкачественной: на сегодняшний день описано только несколько случаев почечной недостаточности и не сообщалось о терминальной стадии заболевания почек.

ПГ тип 1 вызывается мутациями гена AGXT, приводящими к дисфункции печеночно-специфичного пероксисомного фермента аланин-глиоксилат-аминотрансферазы (AGT). Обнаружено более 50 различных мутаций, приводящих либо к отсутствию, либо к нарушению функции AGT. Две распространенные на западе мутации (Gly170Ala, Phe152Ile) приводят к неправильному переносу белка в митохондрии вместо пероксисомы. Тип 2 вызывают мутации гена GHRPR, обуславливающие дисфункцию цитозольного фермента глиоксилат/гидроксипируватредуктазы, тип 3 - мутации в гене HOGA1, приводящие к дисфункции митохондриального фермента 4-гидрокси-2-оксоглутаратальдолазы.

Методы диагностики включают анализ мочи, собираемой в течение 24 часов (не менее 2 последовательных анализов) на оксалат, креатинин, гликолят (ПГ1), цитрат (понижен при ПГ1), L-глицерат (ПГ2) и HOGA (ПГ3). Поиск мутаций в гене AGTX может быть проведен в случае гипероксалурии. В случае отрицательного результата или в случае высокого уровня L-глицерата или HOGA, проводится поиск мутаций в генах GRHPR или HOGA1. Оценка системного оксалоза при высоком содержании оксалатов в плазме и/или рСКФ<40: фундоскопия, УЗИ сердца, оценка состояния костей.

Дифференциальный диагноз включает гиперкальциурию, гипоцитратурию, цистинурию.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В рамках генетического консультирования пациентов, имеющих мутацию, вызывающую данное заболевание, следует информировать о 25%-ном риске передачи мутации потомству.

Если рСКФ> 30 мл/мин/1,73 м2 пациенту в первую очередь необходимо большое количество жидкости (> 3 л/день/м2 поверхности тела). Далее следует терапия пиридоксином, при ПГ1 начальную дозу в 5 мг/кг/сут. увеличивают до макс. 20; снижение содержания оксалата в моче> 30% = положительный ответ (около 30% пациентов в Европе). В третьих, применяют цитрат калия 0,5 ммоль/кг/сут. Если рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2, рассматривается возможность прямой комбинированной трансплантации печени-почки, последовательной трансплантации печени-почки в случае тяжелого системного оксалоза или трансплантации почки у пациентов с ПГ1, отвечающих на B6. Диета с ограничением оксалатов, вероятно, имеет ограничения в применении.

Тяжелый младенческий оксалоз имеет неблагоприятный прогноз для жизни. Прогноз в отношении функции почек для других пациентов с ПГ1, не отвечающих на B6, плохой (> 80% случаев почечной недостаточности с течением времени), и лучше для пациентов, реагирующих на B6, если заболевание своевременно диагностировано и лечится. Терминальная стадия почечной недостаточности обнаружена у 20% пациентов с ПГ2, но пока не обнаружена у пациентов с ПГ3.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет