Онкогенная остеомаляция

Редкий паранеопластический синдром, для которого характерны повышенная экскреция фосфатов с мочой и деминерализация костей как следствие воздействия фосфатурической смешанной соединительнотканной опухоли мезенхимального происхождения. Новообразования вызывают остеомаляцию у взрослых, с болью в костях, патологическими переломами, а также рахитом у детей.

Распространенность онкогенной остеомаляции неизвестна. Со времени, когда впервые была установлена связь между реабсорбцией фосфатов и опухолью, в литературе описано около 400 случаев заболевания.

Первые признаки заболевания, как правило, появляются во взрослом возрасте (в среднем 45 лет), однако описан и ранний дебют. Типичные симптомы преимущественно обусловлены хронической гипофосфатемией вследствие гиперфосфатурии. В большинстве случаев опухоли имеют небольшой размер и носят доброкачественный характер, возникают в костных или мягких тканях и не вызывают локальных симптомов. У пациентов обычно отмечаются симптомы изолированной гипофосфатемии. Это приводит к тому, что болезнь диагностируется поздно и даже в этом случае опухоль не всегда выявляется. Уровни кальция и паратиреоидного гормона, а также концентрации 25-OH витамина D в сыворотке часто остаются нормальными. Пациенты испытывают боли в костях вследствие остеомаляции, которая в раннем возрасте при несформировавшихся костных эпифизах может приводить к патологическим переломам или рахиту. Сильная гипофосфатемия вызывает мышечную слабость.

Синдром возникает вследствие секреции фосфатонина вызывающей болезнь опухолью. В классическом варианте фосфатонин представлен FGF-23 (фактор роста фибробластов 23), но другие фосфатонины (матриксный внеклеточный фосфогликопротеин (MEPE) и секретируемый белок 4, связанный с завитками (sFRP4)), по всей видимости, имеют такой же биохимический эффект и были впервые обнаружены при обследовании пациентов с этим видом опухолей. FGF-23 вызывает повышенную экскрецию фосфата с мочой, ингибируя основной транспортер, участвующий в почечной реабсорбции фосфатов, натрий-фосфатный котранспортер типа 2 (NaPi2a), в проксимальных почечных канальцах. Избыток FGF-23 может также приводить к нарушению минерализации костей вследствие подавления дифференциации остеобластов.

Изолированная гипофосфатемия и повышенная экскреция фосфатов с мочой на фоне отсутствия почечного синдрома Фанкони и наследственного гипофосфатемического рахита указывают на вероятность наличия фосфатонин-секретирующей опухоли. Поскольку подобные мезенхимальные новообразования обычно выделяют соматостатиновые рецепторы, поиск можно осуществлять путем сканирования с окреатидом (аналог соматостатина). Визуализационные исследования должны проводиться в режиме всего тела (от головы до ступней).

Дифференциальная диагностика может проводиться с другими формами гипофосфатемической остеомаляции (X-сцепленный, аутосомно-доминантный или рецессивный гипофосфатемический рахит), а также с первичным или приобретенным почечным синдромом Фанкони.

Основным эффективным методом лечения является хирургическое иссечение новообразования. В случае если опухоль не удалось обнаружить или удалить, назначают медикаментозную терапию в виде препаратов фосфатов и активного метаболита витамина D (напр., альфакальцидол). Пациентам с локализованными неоперабельными по анатомическим причинам опухолями проводят лучевую терапию. Описаны многообещающие результаты при использовании нового моноклонального антитела к FGF23 при лечении X-сцепленных форм гипофосфатемического рахита, и этот подход, возможно, будет эффективен у пациентов с FGF-23-обусловленной онкогенной остеомаляцией, однако данный вопрос подробно не изучался.

После полного удаления опухоли все симптомы исчезают, и биохимические показатели приходят в норму. Пациентам необходимо долгосрочное наблюдение, поскольку описано несколько, хоть и редких, случаев локальных рецидивов и метастазирования.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет