Нейролептический злокачественный синдром

Редкий нейропсихиатрический синдром, связанный с приемом антипсихотических препаратов или других антагонистов центральных дофаминовых (D2) рецепторов и характеризующийся гипертермией, ригидностью мышц, автономной дисфункцией и измененным состоянием сознания.

Нейролептический злокачественный синдром (NMS) наблюдается у 1 из 5 000 - 10 000 пациентов, принимающих антипсихотические средства или другие блокаторы центральных дофаминовых (D2) рецепторов (все возрастные группы; соотношение мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, 2:1; в прошлом описывалась более высокая частота встречаемости). Возможно снижение показателя в связи с появлением новых, низкопотентных нейролептиков (в частности, клозапина), ассоциированных с менее тяжелыми симптомами.

Приблизительно у 16% пациентов симптомы развиваются в течение суток после начала приема антипсихотических средств, у 66% - в пределах первой недели и, в более редких случаях, - в течение 30 или более дней непрерывного приема препаратов. К характерным проявлениям относятся гипертермия, ригидность мышц и тремор, измененное состояние сознания и вегетативные расстройства. Помимо этого могут отмечаться повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, неустойчивое артериальное давление, ацидоз, недержание мочи и повышенные уровни сывороточной креатинкиназы (КФК) и трансаминаз вследствие рабдомиолиза, с риском последующей почечной недостаточности. Симптомы сохраняются в среднем в течение 7-10 дней после отмены перорального приема препарата, вызвавшего развитие синдрома, острая фаза отмечается в первые 72 часа. К факторам риска относятся ранее отмечавшиеся эпизоды NMS, физическое истощение, психомоторное возбуждение, обезвоживание, кататония в анамнезе, принудительная фиксация пациента, использование высоких доз сильнодействующих препаратов, парентеральное введение и резкое повышение дозировки нейролептиков.

Причиной возникновения синдрома считается острая блокада центральных дофаминовых рецепторов. Состояние может развиваться на фоне приема типичных и атипичных антипсихотических препаратов, но чаще упоминаются сильнодействующие нейролептики (галоперидол, флуфеназин). Кроме того, симптомы NMS могут вызывать блокаторы дофамина, применяемые по непсихиатрическим показаниям (метоклопрамид, прохлорперазин, дроперидол), а также препараты, снижающие уровни дофамина (тетрабеназин).

Диагноз ставится на основании появления клинических признаков синдрома на фоне применения блокаторов дофамина и исключения других причин по результатам лабораторных и визуализационных исследований. Несмотря на то, что при NMS повышенное содержание КФК часто коррелирует с мышечной дисфункцией, этот признак не является специфичным. Вероятность диагноза NMS может оцениваться с помощью диагностической шкалы Международной экспертной группы (International Expert Consensus), включающей в себя основные клинические характеристики NMS (воздействие антипсихотиков, гипертермия, ригидность мышц, измененное состояние сознания, повышение уровня КФК и т.д.). При использовании порогового уровня суммарного балла ≥74 чувствительность диагностики NMS составляет 69,6%, специфичность - 90,7%.

Дифференциальная диагностика имеет первоочередное значение. Необходимо исключить такие состояния, как злокачественная гипертермия при анестезии, серотониновый синдром, синдром паркинсонизма-гиперпирексии, тепловой удар, идиопатическая злокачественная кататония, инфекции (сепсис, менингит, энцефалит), аутоиммунные нарушения (лимбический энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам, вторичный энцефалит при системной красной волчанке) алкогольный делирий, эпилептический статус, отравление салицилатами, эндокринопатии, инсульт и травма головного мозга.

Наиболее важную часть лечения составляет немедленная отмена приема нейролептиков и поддерживающая терапия (восполнение ОЦК, физическое охлаждение). Подтвержденных специальных методов лечения не существует. Описаны преимущества симптоматического подхода, основанного на феноменологической оценке клинических признаков, степени тяжести и продолжительности симптомов, с применением бензодиазепинов, дофаминергических средств (бромокриптин, амантадин), дантролена (при сильной гипертермии, ригидности и рабдомиолизе) и электросудорожной терапии. Необходимо тщательное наблюдение для выявления возможных признаков сердечной и дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, аспирационной пневмонии и коагулопатии. Могут потребоваться искусственная вентиляция легких и диализ.

После прекращения перорального приема психотропных препаратов, в неосложненных случаях, симптомы, как правило, исчезают через 1-2 недели. Тем не менее, синдром потенциально летален. Смерть может наступать вследствие внезапной остановки сердца, аспирационной пневмонии, легочной эмболии, миоглобинурической почечной недостаточности или ДВС-синдрома. Летальность составляет приблизительно 5-10%, вероятность неблагоприятного исхода повышается в случае применения сильнодействующих антипсихотиков, у пациентов старшего возраста и при наличии в анамнезе кардиореспираторных нарушений. Большинство пациентов полностью выздоравливают, но в редких случаях описываются амнестический синдром, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, периферическая нейропатия, миопатия и контрактуры.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет