Наследственный легочный альвеолярный протеиноз

Редкое генетическое интерстициальное заболевание легких, вызванное мутациями в альфа- или бета-субъединицах CSF2R (рецептор колониестимулирующего фактора-2) и характеризующееся накоплением в альвеолах легочного сурфактанта, клинические проявления которого сильно варьируют: от бессимптомного течения до тяжелой дыхательной недостаточности. Характерные результаты биопсии легких включают регулярно встречающийся Шифф-положительный гранулированный эозинофильный материал, увеличенные пенистые альвеолярные макрофаги и хорошо сохранившиеся альвеолярные стенки. Функция рецептора гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) нарушена, но аутоантитела к рецептору GM-CSF отсутствуют.

Заболевание встречается очень редко; предположительно оно составляет менее 1-6% от общего числа случаев легочного альвеолярного протеиноза. Большинство зарегистрированных случаев были вызваны мутациями CSF2RA, но не мутациями CSF2RB. Страдают преимущественно женщины.

Начало заболевания как правило стерто, с подострым бессимптомным периодом от нескольких месяцев до нескольких лет. Возраст начала заболевания обычно младенческий или детский, однако оно может возникать и во взрослом возрасте, особенно у пациентов с мутациями CSF2RB. Симптомы включают одышку (70%), гипоксемию (55%) и кашель (56%), а также тахипноэ (15%) и общую дыхательную недостаточность (в одной трети случаев). У детей и молодых людей сопутствующие нарушения могут включать задержку физического развития, колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев, воронкообразную деформацию грудной клетки и гепатомегалию. Клиническое течение может осложняться инфекциями дыхательных путей. Лабораторные признаки могут включать повышенный уровень ГМ-КСФ в сыворотке (специфичность неизвестна) и отсутствие аутоантител к ГМ-КСФ.

Заболевание возникает вследствие нарушения передачи сигнала гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), который необходим для выведения легочного сурфактанта альвеолярными макрофагами. Каузативные мутации были идентифицированы в генах CSF2RA (Xp22.32) и CSF2RB (22q12.2-q13.1), кодирующих рецептор ГМ-КСФ.

Заболевание может быть заподозрено на основании клинической картины и результатов компьютерной томографии грудной клетки, выявившей диффузное двустороннее изменение легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с характерным ретикулярным паттерном (симптом «булыжной мостовой»). Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) может выявить следующие характерные признаки, указывающие на наследственный ЛАП: промывная жидкость молочного цвета со значительным количеством осадка, альвеолы, заполнены многочисленными пенистыми макрофагами, нагруженными липидами или сурфактантом, и секретируемыми остатками функционального сурфактанта (при периодическом окрашивании кислотой по Шиффу). Для установления диагноза необходимо генетическое тестирование. Для тестирования бессимптомных братьев и сестер необходимо генетическое консультирование.

Дифференциальный диагноз включает аутоиммунный ЛАП, ЛАП, ассоциированный с продукцией сурфактанта (например, вследствие мутаций в SP-B или SP-C, ABCA3 и NKX2-1), ЛАП, вторичный по отношению к гематологическим нарушениям и злокачественным новообразованиям, вдыхание токсичной пыли, иммунодефицитные синдромы, редкие инфекции, мутации, влияющие на функцию или количество мононуклеарных фагоцитов, и мутации, влияющие на развитие легких.

Для мутаций рецептора GM-CSF описан аутосомно-рецессивный тип наследования, затронутым семьям рекомендовано генетическое консультирование. Заболевание также может возникать в результате делеции гена GM-CSFR в псевдоаутосомной области 1 Х-хромосомы. Наблюдается неполная пенетрантность. Вследствие сложного характера наследования ЛАП рекомендуется проявлять бдительность в отношении бессимптомных родственников первой степени на предмет наличия заболевания.

Полный лаваж легких (ПЛЛ) - единственная эффективная терапия, она показана в случаях, когда респираторные симптомы ухудшают качество жизни, наблюдается задержка физического развития или функция легких отклоняется от нормы. В случаях тяжелой гипоксемии может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация, позволяющая улучшить состояния пациента до ПЛЛ.

В общем, прогноз для наследственного ЛАП, при котором был выполнен ПЛЛ, удовлетворительный. Иногда необходимо повторное частое проведение ПЛЛ, которое может значительно ухудшить качество жизни. Пациенты могут быть восприимчивы к оппортунистическим инфекциям, поскольку рецептор ГМ-КСФ ассоциирован с иммунодефицитом. Следует избегать иммуносупрессивной терапии, так как она увеличивает риск инфекций. Общий исход на данный момент является благоприятным, однако у значительного числа пациентов сохраняются респираторные симптомы.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет