Классический волосатоклеточный лейкоз

Редкий, медленно прогрессирующий лейкоз, характеризующийся наличием аномальных В-лимфоцитов (среднего размера, с чрезмерным количеством нетипичной бледной цитоплазмы, "волосовидные" выступы цитоплазмы, круглое или бобовой формы ядро, отсутствие ядрышек) в крови или костном мозге, селезёнке, а также панцитопенией в периферической крови, выраженной моноцитопенией и повышенной подверженностью инфекционным заболеваниям. Характерным иммунофенотипом является CD11c+, CD25+, CD103+ и CD123+ с мутациями в гене BRAF, в большинстве случаев.

Классический волосатоклеточный лейкоз (кВКЛ) составляет 2% всех случаев лейкоза. Оценки годовой заболеваемости колеблются в пределах 1/213 000-2 860 000 во всем мире. ВКЛ чаще наблюдается у кавказцев. В основном болеют мужчины, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1.

Начало заболевания, как правило, приходится на средний или пожилой возраст со средним возрастом начала 55 лет. Проявления кВКЛ ассоциированы с нарушением нормальной продукции клеток крови. Низкая выработка эритроцитов приводит к анемии, низкая выработка лейкоцитов - к частым инфекциям, а низкое количество тромбоцитов - к кровотечению или легкому образованию экхимозов. Дискомфорт в животе является распространенным симптомом, возникающим в результате гепатоспленомегалии. Спленомегалия присутствует в большинстве случаев и первоначально была классифицирована, как тяжелая более чем в 80% случаев. В последние годы тяжелая степень спленомегалии встречается реже, возможно, это связано с более ранней диагностикой. Гепатомегалия с легкой дисфункцией печени встречается в 20% случаев, а лимфаденопатия - в 10% случаев. Осложнения включают рецидивирующие инфекции, кровотечения, кровоподтеки, анемию и дискомфорт в животе вследствие спленомегалии. Может произойти разрыв селезенки. У пациентов с кВКЛ часто наблюдается моноцитопения. У пациентов могут отмечаться оппортунистические инфекции в результате ослабления иммунитета из-за врожденного иммунодефицита, связанного с заболеванием, а также иммуносупрессивного лечения.

Этиология неизвестна. В качестве возможных факторов риска рассматриваются семейный анамнез рака крови, происхождение (евреи-ашкенази), профессиональное или экологическое воздействие химических веществ (например, инсектицидов). У большинства пациентов с кВКЛ обнаруживается патогенный вариант BRAFV600E, приводящий к конститутивной активации пути MAP-киназы.

Диагноз устанавливается на основании результатов физикального обследования, анализов крови и биопсии костного мозга. Компьютерная томография брюшной полости может выявить лимфаденопатию. Иммунофенотипические оценки периферической крови или костного мозга имеют важное значение для установления диагноза. Характерные иммунофенотипические маркеры, включающие CD11c, CD25, CD103, CD123, являются положительными. Патогенный вариант BRAF-V600E также обнаруживается у большинства пациентов.

Дифференциальный диагноз включает варианты волосатоклеточного лейкоза, лимфому маргинальной зоны селезенки и диффузную В-клеточную лимфому красной пульпы селезенки.

Для лечения кВКЛ может применяться химиотерапия (кладрибин или пентостатин) или биологическая терапия (интерферон альфа, ритуксимаб). Аналоги пуриновых нуклеозидов, кладрибин (зарегистрирован и утвержден в Европе и США), либо пентостатин показывают более высокую частоту полной ремиссии в сравнении с биологической терапией. Полная или частичная ремиссия при химиотерапии достигается примерно у 80-90% пациентов. У пациентов с активным инфекционным процессом важно попытаться достичь ремиссии перед использованием кладрибина из-за потенциальной глубокой и длительной миелосупрессии. Лечение пациентов с неконтролируемой инфекцией является сложной задачей. Вермурафениб использовался в качестве проводника к эффективной терапии у некоторых пациентов с жизнеугрожающим неконтролируемым инфекционном процессом и подтвержденным патогенным вариантом в гене BRAF. У этих пациентов наблюдалось эпизодическое улучшение гематологических показателей при контроле инфекции; однако требуется больше исследований. Было описано, что использование вемурафениба офф-лэйбл эффективно при волосатоклеточном лейкозе, в частности, оно помогло достичь ремиссии у пациентов с рецидивирующим или резистентным течением заболевания. В настоящее время проводятся исследования по изучению использования этого препарата в комбинированной химиоиммунотерапии. У пациентов с волосатоклеточным лейкозом при возникновении рецидива после длительного периода начальной ремиссии возможно проведение повторного курса терапии аналогом пурина или комбинацией аналога пурина и CD20-моноклонального антитела (ритуксимаб). Для тех пациентов, у которых отмечались множественные рецидивы или рефрактерное к стандартной терапии течение заболевания также может быть рассмотрено применение конъюгата иммунотоксина к CD22, моксетумомаба (одобрен в США). В случае легкой формы и медленного прогрессирования заболевания некоторые пациенты могут не нуждаться в немедленном лечении и оставаться стабильными в течение многих лет. Однако необходимо тщательное наблюдение за показателями крови, чтобы избежать развития тяжелой панцитопении.

Большинство пациентов живут с этим заболеванием 10 и более лет.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет