Детская гепатоцеллюлярная карцинома

Редкая, агрессивная и злокачественная опухоль печени, возникающая из гепатоцитов. Она развивается в основном у детей старше 10 лет либо на фоне цирроза, либо, чаще, на нецирротическом фоне (70% случаев).

Первичные злокачественные новообразования печени редко встречаются у детей и подростков. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) составляет менее 25% из них. Ежегодная заболеваемость составляет около 1/2000000, причем более высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии в результате эндемического гепатита В (HBV) и воздействия афлатоксина. ГЦК чаще встречается у мужчин (2-3:1). Заболеваемость выше среди подростков (1/1250000).

ГЦК в основном развивается у педиатрических пациентов без основного заболевания печени, в отличие от взрослых, когда она обычно ассоциирована с циррозом печени вследствие употребления алкоголя. Детская ГЦК в основном встречается у детей и подростков и редко у детей в возрасте до 5 лет. Основными клиническими проявлениями являются боли в животе, отеки и дискомфорт, потеря веса и анорексия. Реже наблюдаются спленомегалия, тошнота, рвота и желтуха. Часто встречаются метастазы в медиастинальные лимфатические узлы, легкие, головной мозг и костный мозг при прогрессирующем заболевании (25% на момент постановки диагноза). ГЦК может быть связана с врожденными заболеваниями, такими как: тирозинемия, атрезия желчных путей, тирозинемия 1-го типа (в 50% случаев), дефицит альфа-1-антитрипсина, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, синдром Алажиля или Гарднера, болезни Вильсона или накопления гликогена I-IV, анемия Фанкони, семейный аденоматозный полипоз (ФАП), очаговая узловая гиперплазия и гемохроматоз. Специфический вариант ГЦК, фиброламеллярная карцинома (ФЛ), встречается у детей старшего возраста и молодых взрослых и имеет столь же неблагоприятный прогноз, несмотря на более медленное развитие и меньшую склонность к метастазированию.

Патофизиология ГЦК изучена недостаточно. Лежащая в основе дисфункция печени является основным предрасполагающим состоянием (HBV, HCV). К такой опухоли предрасположены дети с неонатальным гепатитом, внутрипеченочным холестазом, атрезией желчевыводящих путей, гликогенозами и другими видами цирротических заболеваний. Сигнальный путь Wnt/ β-катенина часто активируется через стабилизирующие мутации в β-катенине: у некоторых пациентов были обнаружены мутации в генах CTNNB1 (3p21) и MET (7q31). Мутации в генеTP53 (17p13.1) и промоторе гена TERT встречаются в 25-30% и 60% случаев ГЦК соответственно. Однако до сих пор ключевые геномные изменения при ГЦК еще не идентифицированы, и ни одна мутация не используется в клинической практике для прогнозирования терапевтического ответа.

Диагноз основывается на клинических симптомах, повышенном уровне альфа-фетопротеина (АФП) в 50% случаев, гистологических данных и визуализации печени. При осмотре может быть отмечена медленная прибавка в весе. Также могут быть обнаружены аномальные уровни бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) (редко). Ультразвук обычно показывает гетерогенное гиперэхогенное объемное образование с повышенной васкуляризацией. При начальной стадии следует выполнить КТ грудной клетки и КТ/МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. Для определения возможного распространения метастазов могут также потребоваться другие методы визуализации.

Основным дифференциальным диагнозом является гепатобластома - наиболее распространенная опухоль печени среди детей в популяциях западных стран. Другие включают очаговую узловую гиперплазию (FNH), аденому печени и недифференцированную эмбриональную саркому, а также другие менее распространенные злокачественные новообразования печени.

Пациенты из группы риска должны находиться под пристальным наблюдением. Следует провести скрининг на инфекции (вирусные гепатиты В и С). Рекомендуется проводить мониторинг, применяя ультразвуковое исследование и анализ уровня онкомаркеров (АФП) каждые 6 месяцев для всех детей с циррозом печени, с хронической инфекцией HBV, наследственными заболеваниями обмена веществ или врожденными порто-системным шунтами. Основой терапии у пациентов с неметастатическими проявлениями является первичная полная хирургическая резекция (возможна примерно у 25% детей), отсроченная хирургическая резекция (после неоадъювантной химиотерапии) или трансплантация печени (часто по миланским критериям). Трансартериальная химиоэмболизация (TACE), радиоэмболизация (TARE) и радиочастотная абляция (РЧА) являются возможными паллиативными вариантами. Иммунотерапия (CAR-Т-клетки, ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1 и CTLA-4) является новой областью для ГЦК.

В настоящее время прогноз зависит от успешности резекции при резектабельных опухолях. 5-летняя выживаемость является умеренной при опухолях начальных стадий, но выживаемость снижается на 20-30% на прогрессирующих стадиях заболевания.

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет