Болезнь Уиппла

Редкое хроническое инфекционное заболевание, при котором почти все системы органов могут быть поражены палочковидной бактерией Tropheryma whipplei (TW).

Ежегодная частота заболеваемости в странах Центральной Европы оценивается примерно в 1/1 000 000.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, диагностируется чаще всего в возрасте от 50 до 60 лет. Клиническая картина различна. Следующие симптомы встречаются часто, но не обязательно наблюдаются у каждого пациента: потеря веса, полиартрит, диарея/мальабсорбция, повышенная температура, лимфаденопатия, патология сердечных клапанов, эндокардит с негативной гемокультурой, плеврит, воспалительные заболевания глаз, рецидивирующий теносиновит. В некоторых случаях могут наблюдаться сложные церебральные проявления (такие как когнитивная дисфункция, офтальмоплегия и миоклонус). TW полиартрит обычно рецедивирующий; однако может наблюдаться и атипичное течение.

TW был найден в сбросах сточных вод, и может быть выделен в кале здоровых переносчиков рабочих очистных сооружений и людей, живущих в неблагоприятных гигиенических условиях. Условия, способствующие инфицированию и развитию заболевания неизвестны, но предполагается генетическая или приобретенная иммунологическая предрасположенность.

Золотым стандартом диагностики было гистологическое выявление квалифицированным патологом палочковидных бактерий свободных или в фагоцитированных при окрашивании периодической кислотой Шиффа (PAS) в макрофагах из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Однако, сочетание методов окрашивания PAS в биопсии слизистой кишечника плюс валидированная специфическая полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР) на TW повышает чувствительность и специфичность диагностики. Рекомендуется сотрудничество с лабораторией, сертифицированной на ПЦР при болезни Уиппла и рутинное секвенирование продукта амплификации ПЦР. Должна быть доступна специфическая иммуногистохимия. Один только положительный результат ПЦР в биопсии слизистой кишечника или в образце стула не является достаточным для постановки диагноза. Для ткани внекишечной локализации диагностика всегда проводится с помощью ПЦР. Иммуногистохимия может быть очень полезной. Положительный результат ПЦР в легочном альвеолярном лаваже или из полости рта может означать колонизацию бактерией TW и не обязательно инфекцию. Поскольку большинство пациентов с инфицированной спинномозговой жидкостью (ЦСЖ) бессимптомны на момент постановки диагноза, ЦСЖ следует исследовать с помощью ПЦР у каждого пациента перед лечением антибиотиками. Синовиальная жидкость или синовиальная ткань должны быть исследованы с помощью ПЦР на TW у пациентов с ревматическими симптомами, так как слизистая кишечника не всегда включена в патологический процесс. Положительный результат при окрашивании PAS в тканях головного мозга никогда не должен приниматься в качестве единственного диагностического инструмента.

Дифференциальный диагноз включает воспалительное заболевание кишечника, синдром мальабсорбции, инфекционную диарею, брыжеечный лимфаденит, серонегативный полиартрит, ревматизм мягких тканей, эндокардит с негативной гемокультурой, васкулит, лимфому, цереброваскулярное заболевание, деменциальные процессы, ВИЧ-инфекцию, атипичный микобактериоз, саркоидоз, неясные дерматологические симптомы, экзофтальм, и многие другие.

Согласно единственному имеющемуся проспективному рандомизированному исследованию, лечение должно состоять из: 2 г цефтриаксона ежедневно внутривенно в течение 14 дней, затем котримоксазол дважды в день в течение 12 месяцев. После первоначального положительного результата настоятельно рекомендуется контрольное исследование ЦСЖ, после прекращения лечения. При рецидивирующей или резистентной церебральной инфекции рекомендуется консультация специалиста по TW. Консультации экспертов относительно лечения необходимы пациентам, которые получали иммуносупрессивную терапию до постановки диагноза, включая пероральные стероиды, или, при отсутствии клинического ответа на цефтриаксон в течение нескольких дней. В таких случаях следует учитывать возникновение воспалительного синдрома восстановления иммунитета при болезни Уиппла (ВСВИ). Лечение иммунодепрессантами может спасти жизнь. Рекомендуется клиническое неинвазивное наблюдение у эффективно пролеченных пациентов в течении жизни, так как могут возникнуть поздние рецидивы или инфекции de novo.

Без лечения болезнь непрерывно прогрессирует и приводит к смерти или от истощения, или в результате поражения центральной нервной системы. Схема лечения и последующие мероприятия, подробно описанные выше, в основном успешны. Летальный исход может произойти у пациентов с прогрессирующим поражением головного мозга и у пациентов с воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).

Этот текст был переведен ФГБНУ «МГНЦ», г. Москва, Российская Федерация

Текст опубликован с разрешения консорциума Орфанет