Всероссийская мультимедийная конференция «Генная терапия»
23 мая в онлайн-формате прошла Всероссийская мультимедийная конференция с международным участием «Генная терапия». Эксперты обсудили экономику орфанных заболеваний, особенности диагностики и лечения генотерапевтическими препаратами наследственных офтальмологических, нервно-мышечных болезней, существующие достижения и перспективы научных разработок в сфере геномного редактирования.
Экономика орфанных заболеваний
Рынок орфанных препаратов растет: с 1977 года доля рынка лекарственных препаратов, включенных в перечень ВОЗ, увеличилась с 1,9% до 15% в 2021 году. Объем мирового рынка в 2022 году составил $154 млрд., и по прогнозам экспертов в 2032 году достигнет $484,73 млрд. Предполагается, что он будет расти в среднем на 12,2% каждый месяц до 2032 года, сообщил генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Виталий Омельяновский. Эксперт отметил, что для орфанных препаратов характерна высокая неопределенность как с точки зрения клинических данных, так и с точки зрения эконмических характеристик. Виталий Омельновский привел данные Института качества и эффективности в здравоохранении Германии за 2011 – 2022 годы: в 54% случаев добавленная терапевтическая польза применения орфанных препаратов при их оценке по стандартной процедуре отсутствовала.
«Неопределенность в организации медицинской помощи больным с орфанными заболеваниями приводит к увеличению затрат системы здравоохранения, к сожалению, с увеличением риска неэффективности расходования средств. Именно поэтому задача любого регуляторного органа – правильно сформировать критерии назначения, критерии отмены и сроки, когда надо оценивать эффективность. Без выстраивания такой системы, к сожалению, мы будем терять деньги, а пациенты будут получать ту терапию, которая им не показана», - заявил в докладе Виталий Омельяновский.
Эффективность методов геномного редактирования
Муковисцидоз – одно из самых часто встречающихся наследственных заболеваний. Для некоторых генотипов созданы патогенетические препараты, которые улучшают функцию хлорного канала. Однако эти препараты не подходят для пациентов, у которых патогенный генетический вариант приводит к тому, что хлорный канал в клетках оказывается не сформирован. Также препараты имеют побочные эффекты, из-за которых в ряде случаев приходится отказываться от терапии. В лаборатории редактирования генома МГНЦ считают, что метод редактирования мутации наиболее перспективен, поскольку препараты, созданные на его основе, подойдут всем пациентам и будут лишены побочных эффектов.
Однако для создания препаратов необходимо решить фундаментальные задачи: повысить эффективность редактирования и свести к нулю офф-таргет эффект. Для этого в лаборатории экспериментируют с различными модификациями метода CRISPR-Cas: редакторы оснований и праймированное редактирование, они оба создают одноцепочечный разрыв ДНК. Ведется работа с классическим методом CRISPR-Cas.
В Европейской популяции и в России у пациентов с муковисцидозом наиболее распространена мутация F508del – на ее исправление направлены исследования лаборатории. Работа ведется на клеточных линиях, полученных от 8 пациентов с мутацией F508del и одного пациента с нонсенс-мутацией W1282X. Из фибробластов кожи получают индуцированные плюрипотентные стволовые клетки, а затем из них – 2D структуры (базальные клетки легкого) и 3D структуры (легочные и бронхиальные органоиды). Они представляют собой модель органа, на которой специалисты проверяют эффективность системы. Среди протестированных комбинаций классического CRISPR-Cas при редактировании мутации F508del в культурах клеток от трех пациентов две комбинации показали наибольшую эффективность, однако она не превысила 3%. Для терапевтического эффекта нужно добиться получения 10% клеток, экспрессирующих белок CFTR.
«Также наблюдалась выраженная вариабельность результатов между пациентами. Из-за не очень высокой эффективности мы провели дополнительные эксперименты на базальных клетках легкого. В целом эффективность редактирования повысилась, особенно в случае первого пациента – одна из комбинаций превысила эффективность в 25%. Этого достаточно, чтобы клинические симптомы не развивались. После серии экспериментов с праймированным редактированием мы увидели, что эффективность редактирования достигла 30%, однако мы обнаружили, опять же, высокую вариабельность между двумя пациентами. Мы продолжили эксперименты, чтобы выяснить ее причины, и добились более ровных результатов, которые превышают 30%. При редактировании нонсенс-мутации с помощью аденинового редактора оснований эффективность в ИПСК составила порядка 11%, при этом офф-таргет в районе редактирования не повышался относительно нередактированного контроля. Таким образом, классический CRISPR-Cas показывает не очень высокую эффективность в ИПСК, при этом в базальных клетках эффективность выше. Праймированное редактирование дает хорошие результаты, которые создают возможность в дальнейшем разрабатывать генотерапевтический препарат с использованием этого подхода. Редакторы оснований также показывают высокую эффективность в ИПСК, и мы продолжим работу с базальными клетками», - рассказала заведующая лабораторией редактирования генома МГНЦ, к.м.н. Светлана Смирнихина.
Офтальмогенетика
Наследственная патология органа зрения составляет не менее 30% от всех наследственных болезней человека. Вклад наследственной патологии глаз в общую долю офтальмологических заболеваний составляет 25%. В России для некоторых форм болезней доступна генная терапия. Руководитель Научно-клинического центра генетики глазных болезней МГНЦ, заведующий кафедрой офтальмогенетики Института высшего и дополнительного профессионального образования МГНЦ, куратор по наследственным глазным болезням РФ, врач-генетик, офтальмолог высшей квалификационной категории, д.м.н., доцент Виталий Кадышев подчеркнул, что в диагностике офтальмологической патологии необходим мультидисциплинарный подход. Результаты экспедиционной работы специалистов МГНЦ показали, что наиболее часто из изолированных форм в России встречается пигментный ретинит, болезнь Штаргардта, врожденная катаракта, аниридия.
«Однако есть состояния, при которых часто не направляют к генетикам, например, врожденные катаракты, микрофтальм, патология роговицы. Это те заболевания, которые требуют пересмотра алгоритма диагностики пациентов. При патологиях переднего сегмента глаза, в частности, при катарактах, пациенты часто получают только хирургическое лечение, однако за врожденной катарактой кроется большая группа наследственной синдромной патологии, что требует совершенно иного подхода к диагностике. По данным нашего Центра выделены частые среди редких форм: нейрофиброматоз, миотоническая дистрофия 1 типа, глазокожный альбинизм, различные вариации дисплазий, в том числе, синдром Элерса-Данло, Марфана. При этих синдромах патология может выявляться не только со стороны глазного дна, но и переднего отрезка. Аналогичная ситуация складывается и при наследственных болезнях обмена. Считалось, что при синдромах глазная патология, как правило, сочетается с патологией органов слуха, однако наши данные, полученные в ходе исследовательской работы, говорят о том, что это только 15%. Наиболее часто офтальмологическая патология сочетается с неврологической, скелетной, дерматологической, кардиологической, эндокринной, которая составляет те же 15%, наряду с лор-патологиями. Кроме того, наследственные офтальмологические болезни могут сочетаться с гастроэнторологическими, гематологическими и урогенитальными. Мы должны помнить, что чем раньше установлен диагноз, тем благоприятнее прогноз для пациента. Даже если нет таргетной или этиотропной терапии, точно установленный диагноз помогает в правильном ведении таких пациентов. Ежегодно открываются новые клинические формы, связанные с мутациями конкретных генов: за последние 17 лет практически восьмикратно увеличилось количество генов, варианты которых связаны с клинической картиной. Необходимо помнить, что для некоторых форм уже существует специфическая генная терапия», - заявил Виталий Кадышев.