Новый выпуск подкаста, посвященный врожденной дисфункции коры надпочечников
Гость: Макрецкая Нина Алексеевна – доцент кафедры генетики эндокринных болезней Института высшего и дополнительного профессионального образования МГНЦ, врач-детский эндокринолог, кандидат медицинских наук
Что такое ВДКН?
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это наследственное заболевание, ранее известное как адреногенитальный синдром. Это большая группа заболеваний аутосомно-рецессивного типа наследования, т.е. родители таких пациентов являются носителями патогенных мутаций. При этом заболевании нарушается процесс стероидогенеза (выработки гормона кортизола надпочечниками и правильного их функционирования).
Есть ли данные по частоте встречаемости ВДКН в России и мире?
Частота заболевания в мире составляет 1 на 13 000 – 16 000 новорожденных. В Китае – 1 на 6 000 новорожденных, в Новой Зеландии наиболее низкий уровень – 1 на 27 000 новорожденных. В России по последним данным государственной программы неонатального скрининга – 1 на 9 600 новорожденных. Сейчас мы говорим о наиболее часто встречающемся варианте заболевания, когда происходит дефицит фермента 21-гидроксилазы. Это примерно 95% от всех случаев ВДКН в целом, которые выявляются.
О частоте встречаемости более редких форм ВДКН известно достаточно мало, не всегда они выявляются на этапе неонатального скрининга, все зависит от региона. Если это малая этническая группа, где накапливается большое количество мутаций, то распространенность более редких вариантов ВДКН может быть выше. В частности, в Медико-генетическом научном центре имени академика Н.П. Бочкова в прошлом году закончилась работа по изучению одного из таких вариантов - дефицит Зb-гидроксистероиддегидрогеназы в регионе Северная Осетия-Алания, где частота встречаемости этого варианта составила 1 на 7 600 новорожденных.
Расскажите о наиболее распространенных причинах и формах ВДКН?
Самая частая причина – дефицит фермента 21-гидроксилазы, который составляет 95% всех случаев, к нему приводят мутации в гене CYP21. Затем идет дефицит 11-b-гидроксистероиддегидрогеназы и дефицит Зb-гидроксистероиддегидрогеназы. На них приходится 4%, остальные – это единичные случаи.
Выделяют три формы ВДКН: сольтеряющую, вирильную и неклассическую. Все они зависят от степени дефицита фермента и от того, какие мутации произошли у ребенка, а также клинических проявлений заболевания.
Наиболее тяжелая форма – сольтеряющая, при которой наблюдается полный дефицит фермента. Данная форма может проявляться дефицитом глюкокортикоидов (гормона кортизола), минералокортикоидов с развитием тяжелого осложнения – сольтеряющих кризов и повышенной выработкой андрогенов. В частности, у девочек данная форма будет проявляться вирилизацией (неправильным строением наружных гениталий). Степень вирилизации будет напрямую зависеть от того, насколько много вырабатывалось андрогенов во внутриутробном периоде.
При вирильной форме наблюдается остаточный процесс выработки фермента. У таких пациентов не будет выражена вообще, либо будет слабо выражена минералокортикоидная недостаточность. Глюкокортикоидная недостаточность и неправильное строение наружных гениталий у девочек будут сохраняться.
Неклассическая форма – самая легкая. Зачастую может быть не диагностирована на неонатальном скрининге, т.к. достаточно высокий процент фермента вырабатывается при данной форме, и у таких детей может быть небольшой дефицит глюкокортикоидов, он не всегда требует коррекции. У девочек и мальчиков может наблюдаться преждевременное половое развитие, в частности, раннее появление оволосения в лобковой, подмышечной области, за счет высокой выработки андрогенов может ускоряться костный возраст и конечный рост будет ниже, чем в популяции и чем прогнозировался от роста родителей.
Каковы основные симптомы врожденной дисфункции коры надпочечников?
Если мы говорим о тяжелых вариантах (сольтеряющей и вирильной форме), то такие варианты проявляются сразу при рождении, в частности, у девочек диагноз может быть заподозрен врачом-неонатологом в родильном зале, когда мы видим неправильное строение наружных гениталий.
С 2006 года у нас в стране проводится неонатальный скрининг и если вовремя назначить терапию, то у таких пациентов никаких проявлений больше не будет. Если же лечение не назначено, то возможно развитие сольтеряющих кризов – тяжелых состояний, при которых происходит нарушение в содержании электролитов, при этом повышается уровень калия, снижается уровень натрия, на этом фоне развивается рвота, жидкий стул и, если вовремя не начать лечение, такой ребенок может погибнуть.
Как сегодня осуществляется диагностика ВДКН?
Сегодня в стране проводится неонатальный скрининг, когда в роддоме на 3 или 5 сутки жизни у ребенка берут кровь из пяточки и отправляют в медико-генетическую лабораторию для исследования показателя 17-гидроксипрогестерон – главного маркера недостаточности фермента 21-гидроксилазы. По повышению этого маркера устанавливается диагноз. В целом этого достаточно для постановки диагноза и начала терапии.
Кроме того, так как процесс образования кортизола достаточно сложный, предшественники кортизола по своему составу похожи друг на друга, часто бывает так, что и другие формы ВДКН выявляются на этапе неонатального скрининга. Сейчас детей с поздней диагностикой достаточно мало, скорее это более легкие формы, которые в целом, если мы начнем лечить таких детей чуть позже, никаких жизнеугрожающих состояний не разовьется.
Как сегодня осуществляется лечение ВДКН?
На сегодняшний день единственным способом лечения пациентов с ВДКН является гормонозаместительная терапия. Детям с более тяжелыми, сольтеряющими вариантами мы даем два препарата: аналог кортизола – гидрокортизон и второй препарат – аналог минералокортикоидной терапии. С более легкими вариантами назначается только гидрокортизон.
Какие специалисты наблюдают ребенка с ВДКН?
В основном это врач-детский эндокринолог, затем врач-взрослый эндокринолог в сочетании с гинекологом. Кроме того, девочкам необходим детский хирург, который может провести феминизирующую пластику, т.к. девочка рождается с неправильным строением гениталий. Сейчас существует одна- и двухмоментные этапы феминизирующей пластики. Это достаточно тяжелая операция, не все хирурги обладают необходимыми навыками для проведения данной коррекции. В более старшем возрасте, если была проведена не очень хорошая коррекция, у таких пациенток могут быть проблемы с беременностью, в таком случае пациентку должен наблюдать взрослый врач-эндокринолог и гинеколог. Такие операции проводятся в нескольких центрах в России.
Какие на сегодняшний день существуют меры профилактики заболевания?
ВДКН является наследственным заболеванием, поэтому, к сожалению, специальных способов профилактики не существует. Если в семье родился ребенок с ВДКН, мы всем рекомендуем провести генетическое исследование, чтобы посмотреть, какие мутации произошли и уже в последующей беременности рекомендуется проводить пренатальную диагностику.
Прослушать выпуск можно на следующих стриминговых платформах:
Apple podcasts: «На генном уровне»: «Сезон 3. Выпуск 7. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)» в Apple Podcasts
ВКонтакте: Подкасты Медико-генетический научный центр (vk.com)
Темы эпизодов:
- 02:39-03:54 Что такое врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)?
- 03:55-06:00 Частота ВДКН в России и мире?
- 06:00-06:39 Основные причины развития ВДКН?
- 09:34-10:45 Основные симптомы ВДКН у детей?
- 10:56 – 13:20 Диагностика ВДКН?
- 13:21 – 15:15 Гормонозаместительная терапия при ВДКН
- 15:16 – 18:24 Какие специалисты наблюдают ребенка с ВДКН?
- 18:37 – 21:27 Влияет ли заболевание на образ жизни?
- 21:28- 22:37 Профилактика